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前立腺がん

がんの解説

がんの症状から治療法までを、県内病院で診察中の医師が解説します。

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1)前立腺とは

 前立腺は男性に特有の臓器で、精液の一部をつくっています。膀胱の下側(足側)位置し、内部を尿道が通過しており、通常は栗の実程度の大きさです。この前立腺にがんが発生する病気が前立腺がんです。 前立腺肥大症はがんとは異なる病気で、肥大症があるからがんになりやすいというわけではありません。

画像:前立腺とその周辺臓器の構造
前立腺とその周辺臓器の構造

2)前立腺がんの症状

 早期の前立腺がんには特有の症状はありません。前立腺の症状の多くは前立腺肥大症や加齢に伴う、排尿困難(尿が出にくい)、頻尿(尿の回数が多い)、残尿感(排尿後、尿が出切らないで残った感じがする)、夜間多尿、尿意切迫(尿意を感じるとトイレに行くまでに排尿を我慢できない状態)、下腹部不快感などです。このような症状で病院を受診した際にあわせてPSA検査を行うことが多く、数値が高い場合には詳しい検査を行って前立腺がんが発見されることがあります。

 進行した前立腺がんでは、前立腺ががんで大きくなり肥大症と同じ症状が出ることがあります。骨に転移を起こすこともあり、腰痛や足の痛みなどで整形外科を受診したところ見つかるという例もあります。

3)前立腺がんの診断

 前立腺がんの診断には前立腺特異抗原(PSA)という腫瘍マーカーの採血が重要です。PSAの一般的な基準値は4ng/ml以下とされています。(群馬県内の市町村検診では年齢別に基準値を設定しています。)ただし基準値を超えていればすべて癌というわけではありません。一般的に4~10ng/mlのグレーゾーンといわれている範囲の方で精密検査をすると30%前後の方にがんがあるといわれています。前立腺肥大症や前立腺の炎症でも4ng/mlを超えて数値が上がることがあり、逆に4ng/ml以下であってもがんが見つかる方もたまにいます。

 血液検査の他には直腸診(肛門から指を入れて前立腺を触り、硬さや大きさを診断する)や経直腸エコー(肛門から細長い超音波装置を挿入し、前立腺を画像で確認して前立腺の大きさやがんを疑う所見がないかどうかを診断する)を行い、それらの所見を総合してがんの疑いが捨てきれないときにはさらに詳しい検査(生検)を行います。

4)前立腺がんの検診

 現在、群馬県内35の市町村で、前立腺がんの検診が行われています。検診の対象となる方は、50歳以上の男性の方です。

 前立腺がんの検診は、血液検査で行い、前立腺特異抗原(PSA)という腫瘍マーカーの測定をします。検診は採血だけで済み、結果は市町村を通じてはがきや手紙などで1~2ヶ月以内に通知されます。PSAの一般的な基準値は4ng/ml以下とされていますが群馬県内の市町村の検診では、がんの発見を高めるために年齢によりPSAの基準値を表のように設定しています。血液検査の結果、基準値を超えていた場合は二次検診を受けてください。通知に表示してある二次検診実施医療機関などの泌尿器科を受診して下さい。二次検診では直腸診やエコーを行った上で生検を行うかどうかを判断します。

年齢別PSA基準値
年齢(歳) PSA基準値(ng/ml)
40-49 2.09
50-64 3.09
65-69 3.59
70- 4.09

群馬県内では平成22年に前立腺がん検診を受けた方が18875人で、そのうちがんが見つかった方は124人(0.66%)でした。初めて前立腺がん検診を受けた方に限ってみると3865人中65人(1.68%)の方にがんが見つかっています。

 群馬県内では検診を開始して受診者が増えるにつれ、がんがより早期に発見されるために進行癌の割合が減ってきています。早期で発見できれば根治できる可能性がより高くなりますので、50歳以上の方は検診を受けるようにしてください。

5)確定診断のための前立腺生検

 PSA値あるいは直腸診、経直腸エコー検査により前立腺がんの疑いがある場合、最終的な診断を行うために前立腺生検が実施されます。

 麻酔をかけた上で、経直腸エコーで前立腺を確認しながら、会陰部(肛門と陰嚢の間)またはエコーの機械を通して直腸から針を刺して前立腺組織を採取します。場所を変えながら6カ所以上針を刺して採取します。方法は施設によって異なり、採取本数も前立腺の大きさや年齢によって変えている施設もあります。
 採取した組織は病理医が顕微鏡で検査し、がん細胞があるかどうか、がん細胞がある場合はその悪性度なども診断します。結果が出るまでには通常1~2週間程度かかります。

 生検の結果がんでなかった場合でも、PSAが高い方は医師の指示に従い定期的なPSA検査を受けてください。

6)画像診断

 がんと診断がついた場合、がんの広がりを調べるためにMRI、CT、骨シンチなどを行います。
 MRIは前立腺の中でのがんの分布や、前立腺の被膜を越えてがんが広がっていないかどうか(浸潤の有無)を診断します(はっきりとわからないこともあります)。CTは、がんの被膜外の浸潤の有無のほか、リンパ節や肺や肝臓などへの転移がないかどうかを診断します。骨シンチは骨への転移がないかどうかを診断します。

7)病期(ステ-ジ)

 画像診断の結果と、触診やエコーの所見により病期(ステージ)が決まります。細かい病期分類は複雑なのでここでは省きますが、一般的に用いられているABCD分類は以下のとおりです。

ステージA:前立腺癌を疑わずに前立腺肥大症の手術を行ったところがんが発見された場合。
ステージB:がんが前立腺内に限局しているもの。被膜外や周囲への浸潤はなく、リンパ節や骨への転移もない、いわゆる早期がんになります。
ステージC:前立腺の被膜の外や精嚢腺への浸潤がみられる場合。局所浸潤がん。
ステージD:直腸などの臓器への浸潤、リンパ節や骨への転移がある進行がん。

8)治療方針

 前立腺がんの治療法には、「手術療法」、「放射線治療」、「内分泌療法」、さらには特別な治療を実施せず、当面経過観察する「待機療法」があります。前立腺がんの治療を考えるうえで大切なポイントは発見時のPSA値、腫瘍の悪性度、病期、ご本人の年齢と期待余命(これから先、どのくらい平均的に生きられることができるかという見通し)、最終的にはご自身の病気に対する考え方などによります。

 早期のがんであれば、手術療法や放射線療法で根治が期待できます。また単独療法ではなく手術療法と内分泌療法あるいは放射線療法と内分泌療法を組み合わせて行うこともあります。転移があるがんでは全身に効果のある内分泌療法が治療の中心となります。また内分泌療法後にまた病状が悪くなった場合には抗癌剤治療を行うこともあります。

 具体的にご自身にどの治療法が適しているかは主治医によく相談をしてください。

8−1)待機療法

 前立腺生検の結果、比較的おとなしいがんがごく少量のみ認められ、とくに治療を行わなくても余命に影響がないと判断される場合に行われる方法です。定期的にPSA測定や前立腺生検を行い、PSAの上昇やがんが余命に影響を与えうると判断したときに治療を開始します。がんの治療を行うことによる合併症や副作用がないことはメリットですが、生検で採取しなかった部位に悪性度の高いがんが隠れている可能性は0ではなく、経過観察にも注意を要します。

8−2)手術療法

 前立腺、精嚢を摘出し尿道と膀胱をつなぐ手術です。前立腺内にがんが限局しているステージBの方と、一部のステージCの方で、10年以上の期待余命がある方(おおよそ70歳代の前半以下の方)が対象になります。治療前のPSAが20以上など高い方やステージCの方は施設によっては手術対象外であったり、ホルモン療法を併用の上手術を行うこともあります。

 手術方法は下腹部を切開する方法と会陰部(肛門と陰嚢の間)を切開する方法、腹腔鏡とよばれる内視鏡下に切除する方法があります。また最近はロボットを遠隔操作して行う手術もあります。それぞれにメリット・デメリットがあり、どの方法が最も優れているということは言えません。群馬県内では下腹部を切開する方法が現在のところもっとも多くなっており、腹腔鏡を使用している施設も数カ所あります。また、ロボット手術は日本全国で広まってきており、群馬県内でも導入予定の施設があります。

 手術に伴う副作用としては尿失禁と性機能障害があります。尿失禁に関しては術後の経過とともに数ヶ月でほとんどの方がごく少量以下となります。この手術では精液の一部を作っている前立腺と精嚢を摘出し、精子を運ぶ精管が切断されるため術後、射精することができません。また勃起を支配する神経が病態によっては前立腺と一緒に切除されるため、勃起障害が起こります。逆に病態によっては神経を温存する手術を行っている施設もあります。ただし神経温存しても必ずしも勃起が保証されるものではありません。
 現在、多くの施設では自己血貯血を行うことにより献血による輸血を要することもまれで、入院期間はおおよそ1週間から2週間となっています。

8−3)放射線治療

 放射線を使ってがん細胞を殺す方法です。前立腺がんに対する放射線治療はさまざまな方法が登場してきています。前立腺がんに対する放射線治療には手術療法と同様に転移のない前立腺がんに対する根治を目的とした場合と、骨転移などによる痛みの緩和、あるいは骨折予防のために使用される場合があります。

 治療前のPSAの数値や、組織の悪性度、前立腺の大きさ、治療の待ち時間(治療を行える施設に限りがあるため、順番待ちで治療開始が数ヶ月後になることがあります)によっては、治療前に内分泌療法を数ヶ月行ってから治療を開始することがあります。

8−3−A)外照射法

 ステージBからCの転移のない前立腺がんに対して、身体の外から患部である前立腺に放射線を照射します。施設により異なりますが、週に3日~5日の照射治療を1ヶ月半~2ヶ月継続します。治療中や治療後におこる副作用としては、前立腺のすぐ後ろに直腸があるため、頻回の便意や排便痛、膀胱への刺激により頻尿や排尿痛などがおこることがあります。また数年後に直腸や膀胱からの出血がおこることがあります。照射方法によっては放射線皮膚炎や下痢が生ずることもあります。放射線治療は手術療法後に再発を来した場合にも使用されます。

8−3−B)強度変調型放射線療法

 外照射法の治療範囲をコンピュータで前立腺の形に合わせ、なるべく周囲の正常組織(直腸や膀胱)にあたる量を減らすことにより、従来の放射線治療と比較して、より多くの放射線を照射できるようになり、副作用を減らすことができる照射法です。従来の外照射法に比べ理想的な外照射法で、群馬県内でも導入施設が増えてきており放射線治療の主流になってきています。正確に位置を合わせることに手間がかかるため、同時期に多くの患者さんに対して治療を行えないことがデメリットです。やはりステージBからCの方が対象となります

8−3−C)重粒子線治療

 通常の放射線とは異なる性質の放射線(重粒子線)を用いた治療法です。体表からある程度離れた臓器である前立腺の治療には向いている治療法です。ただし肥満が強い方はできないことがあります。対象はやはりステージBからCの方となります。群馬大学附属病院に最近導入されましたが、まだ保険適応にはなっていないため、先進医療としての自己負担費用がかかります。

8−3−D)密封小線源療法(低線量率組織内照射法)

 小さな粒状の容器に放射線を放出する物質(ヨード125とよばれるアイソトープ)を密封し、これを前立腺へ埋め込む治療法です。麻酔をかけた上で肛門から挿入した超音波で確認しながら、計画された場所に専用の機械を使用して会陰からアイソトープを数十個埋め込みます。外照射法と比較して数日で治療が終了し、前立腺に高濃度の放射線を照射することが可能であり、副作用も軽度です。埋め込まれた放射性物質は半年から1年くらいで効力を失い、取り出す必要はありません。埋込み直後には一部生活に制限があります。
 この治療は前立腺内にとどまったステージBの前立腺がんの中でも悪性度が低いがんがよい適応とされています。それ以外の病態では密封小線源治療に外照射法と組み合わせて治療することがあります。

8−3−E)高線量率組織内照射法

 麻酔をかけて、超音波で確認しながら前立腺に中が空洞の針を十数本刺した後に治療室で針の中に放射線を放出する物質(イリジウム192というアイソトープ)を一時的に出し入れすることによって、前立腺の内側から強い放射線を当てる治療法です。外照射法も併用します。ステージBからCの方で密封小線源療法の方よりはステージや悪性度の高い方が適応になります。

8−4)内分泌療法(ホルモン療法)

 前立腺がんは男性ホルモンの影響で成長する特徴があります。男性ホルモンは主には精巣(睾丸)、一部は副腎からも分泌されます。男性ホルモンを取り除くとがんの勢いがなくなります。このことを利用した治療法が内分泌療法(ホルモン療法とも呼ばれています)。
 方法としては精巣を手術的に除去するか、それとほぼ同等の効果を持つ注射が使用されます。注射剤は1ヵ月あるいは3ヵ月に1度外来通院で注射することで精巣が男性ホルモンを作る働きを抑えます。手術を行うか注射剤を使用するかは主治医とよく相談してください。また、男性ホルモンががんに作用しなくする抗アンドロゲン剤という飲み薬を服用することもあります。
 注射剤は2種類ありましたが2012年に新薬が発売され使用が増えてきています。内服薬も今後数種類が発売される見通しです。

 内分泌療法では注射あるいは飲み薬が単独あるいは、併用して使用されることが一般的です。
内分泌療法の問題点は治療開始初期はほとんどの例で効果がありますが長く治療を続けていると、いずれは効果が弱くなり病状がぶり返す可能性があることです。この状態を「再燃」と呼んでいます(がんを抑えていただけなので再発とは呼びません)。再燃までの期間はがんのステージや悪性度が高いと早い傾向があります。再燃状態となると女性ホルモン剤や副腎皮質ホルモン剤などが使用されますが、これも当初は反応が認められても次第に効果が弱くなります。

 内分泌療法は全身の前立腺がん細胞に効果があるため、ステージDの進行癌にはまず行われる治療法です。また70歳代後半以降の比較的高齢の患者さんや手術療法や放射線療法を希望しない患者さんには早期癌に対しても行います。また手術療法や放射線療法を行った後に再発した方にも使用されます。

 内分泌療法の副作用としては男性ホルモンを押さえるため性機能は障害されます。急に発汗したり、のぼせやすくなる”hot flash”(ホットフラッシュ)と呼ばれる症状が起こることがあります。また下腹部に脂肪がつきやすく体重が増加しやすくなったり、長期間にわたって行うと骨粗鬆症になることがあります。女性ホルモン剤では心臓や脳血管に悪影響を及ぼし、重篤な場合には心不全や脳梗塞などが起こることがあります。

8−5)化学療法

 ホルモン治療が有効でない症例や、ホルモン治療の効果がなくなったときに行う治療です。ドセタキセルという抗がん剤により、PSA低下の効果や、再燃後の生存期間をのばす効果もあります。3週間から4週間ごとに外来通院で点滴治療を行います。副作用は白血球の減少や、食欲低下、全身倦怠、脱毛、間質性肺炎などいわゆる抗がん剤によく見られる副作用があります。

8−6)骨転移に対する治療

 骨に転移がある場合、内分泌療法や転移部位への放射線療法も有効です。そのほか痛みや骨折などの合併症の予防のために注射薬や点滴薬が使われることがあります。これらの薬剤により骨転移の進行や痛みなどの症状を和らげる効果が認められています。副作用としては一時的な痛みの増強や発熱がみられたり、血液中のカルシウム値が低下したりすることがあります。また、顎骨壊死というあごの骨が崩れてしまう副作用がまれにおこるため、投与前には歯科受診が必要となります。

9)治療開始後の経過観察

 治療を開始すると、PSAの値は低下します。PSAは正常な前立腺か前立腺がんでしか作られないタンパク質ですので治療により低下していたPSAが再び上昇してきたときは、再発や再燃を疑います。ほとんどの場合、何か自覚症状が出てくる前にPSAが上昇しますので、定期的に通院していれば早期にわかります。再発・再燃があったときには、それまでに行った治療にもよりますが、放射線療法の追加や、内分泌療法の薬剤変更、抗がん剤治療などを行うことになります。痛みなどの症状が強い場合には緩和療法も併用されることになります。

執筆者紹介

岡本 亘平(おかもと こうへい)

昭和50年、神奈川県で生まれ、東京で育つ。
平成12年、群馬大学医学部を卒業し群馬大学泌尿器科に入局。
日本泌尿器科学会専門医、指導医
平成26年4月から桐生厚生総合病院で、前立腺がん・膀胱がんほか泌尿器科疾患の治療にあたる。
趣味は、愛犬(キャバリア)の散歩・世話と旅行

画像:岡本亘平先生
岡本亘平先生

(更新日:平成26年1月13日)


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