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浄化槽関係様式集

関係様式一覧
区分 当所への提出部数 Word版 PDF版 備考
浄化槽設置届出書(※注1) 3部 浄化槽設置届出書(Word:49KB) 浄化槽設置届出書(pdf:177KB) 市町村経由で提出
浄化槽変更届出書(※注1) 3部 浄化槽変更届出書(Word:51KB) 浄化槽変更届出書(pdf:180KB) 市町村経由で提出
環境保全に関する誓約書(※注2) なし 環境保全に関する誓約書(Word:34KB) 環境保全に関する誓約書(pdf:124KB) 設置届、変更届に添付
浄化槽設置中止届出書 1部 浄化槽設置中止届出書(pdf:95KB) 当所に直接提出
浄化槽使用廃止届出書 1部 浄化槽使用廃止届出書(Word:61KB) 浄化槽使用廃止届出書(pdf:85KB) 当所に直接提出
浄化槽使用開始報告書 1部 浄化槽使用開始報告書(Word:33KB) 浄化槽使用開始報告書(pdf:68KB) 当所に直接提出
浄化槽工事業者等変更報告書 1部 浄化槽工事業者等変更報告書(Word:36KB) 浄化槽工事業者等変更報告書(pdf:11KB) 当所に直接提出
浄化槽管理者変更報告書 1部 浄化槽管理者変更報告書(Word:30KB) 浄化槽管理者変更報告書(pdf:55KB) 当所に直接提出
技術管理者の変更報告書 1部 技術管理者の変更報告書(pdf:105KB) 501人槽以上の浄化槽

※注1 浄化槽設置届出書、浄化槽変更届出書については、4部作成し、市町村経由(市町村に1部提出)で当所に3部持参してください。
※注2 「環境保全に関する誓約書」は、「浄化槽設置届出書」、「浄化槽変更届出書」の添付書類になります。

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西部環境森林事務所
〒370-0805 高崎市台町4-3
(高崎合同庁舎2階・環境保全係及び廃棄物係は高崎合同庁舎4階)
電話 027-323-4021
FAX 027-323-6908
E-mail seikan@pref.gunma.lg.jp