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| 指定介護療養型医療施設関係様式 | |
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トップページ > 暮らし > 福祉 > 高齢者 > 指定介護療養型医療施設関係様式 指定介護療養型医療施設関係様式目次■変更等の手続き（変更届出書、指定変更、指定辞退、休止廃止、指定更新）について ■介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について○様式のダウンロード別紙2 （共通表紙）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書案（37KB：Excel形式） 別紙1 （療養型・短期療養）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表案（40KB：Excel形式） 別紙1-2 （予防短期）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表案（97KB：Excel形式） 別紙7～12 体制等状況一覧表別紙（68KB：Excel形式）
別紙b （療養型・療養型短期）夜勤職員勤務表・夜間勤務等看護加算整理表（69KB：Excel形式） 様式5重症皮膚潰瘍管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（18KB：Excel形式） 様式6薬剤管理指導の施設基準に係る届出書添付書類（21KB：Excel形式） 様式8特定診療費理学療法、作業療法又は言語聴覚療法の施設基準に係る届出書添付書類（18KB：Excel形式） ○介護給付費算定に関する届出書の提出期限【介護療養型医療施設、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護】適正な届出が受理された日の属する月の翌月（届出が受理されたのが毎月の1日の場合にはその月）から適用になります。（たとえば、8月1日までに届出がされた場合は8月から、8月2日に提出された場合は9月1日からの適用になります。） 【留意事項】届出が必要な加算について要件を満たさなくなった場合、届出が必要な減算の要件に該当することとなった場合は、ただちに届け出てください。 ○提出先 県庁介護高齢課 保健・居住施設係 ○提出部数 １部 ◇届出例届出例(１)栄養マネジメント体制なしからありへの変更
届出例(２)【療養型】特定診療費リハビリテーション提供体制なしから理学療法１への変更
届出例(３)【療養型】夜間勤務条件の変更（基準型から加算型３への変更）
届出例(４)【療養型】特定診療費重症皮膚潰瘍管理指導の変更（加算なしからありへの変更）
届出例(５)【療養型】特定診療費薬剤管理指導の変更（加算なしからありへの変更）
■ 変更等の手続きについて指定介護療養型医療施設（及びみなし指定を受ける短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護） ○指定介護療養型医療施設の入院患者の定員の増加の申請について保健福祉圏域ごとの指定上限数及び、人員設備上の基準について事前に打合せ・確認が必要となりますので、提出しようとする前に県庁介護高齢課保健・居住施設係にお問い合わせください。 付表（病院用、73KB：Word形式）、付表（診療所用55KB：Word形式）、参考様式1,2（Excel形式：30.5KB) ○変更届出について
付表（病院用、73KB：Word形式）、付表（診療所用55KB：Word形式） 別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表（68KB：Excel形式） 療養型誓約書（26KB：Word形式）（代表者、役員が変更になったときに添付が必要） 参考様式１から７（94.5KB：Excel形式）管理者経歴書（参考様式２）、役員名簿（参考様式７）など 【変更届出書の提出期限】変更のあった日から10日以内 【変更届出例】届出例（１）施設の定員を減少した場合の提出添付資料
届出例（２）施設の名称及び開設の場所に変更があった場合の添付資料
届出例（３）開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名に変更があった場合の添付資料
届出例（４）従業者の員数に変更があった場合の添付資料
届出例（５）役員の氏名、住所に変更があった場合の添付資料 届出例（６）介護支援専門員の氏名及びその登録番号に変更があった場合の添付資料
【提出先】県庁介護高齢課 保健・居住施設係 【提出部数】１部 【変更届出書留意事項（介護療養型医療施設用）】・変更届出書等を提出する前に、以下の項目について確認を行ってください。 1 施設設備基準 平面図が変更される場合には、手続きについて事前に各保健福祉事務所医療法担当者及び県庁介護高齢課保健・居住施設係に確認していますか。（医療法上の手続きが必要になるほか、介護給付費に関係する部分について確認が必要となる場合があります。） ２ 人員基準 変更届出書には、基準に必要な人員が配置されていることが確認できる資料が添付されていますか〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表（68KB：Excel形式）など〕。 医師・薬剤師について、医療法上の配置基準を満たしていますか。 勤務時間を算出するにあたり、 ア）施設に従事する時間として明確に位置づけられた時間をカウントしていますか。 イ）他の業務に従事する時間として明確に位置づけられている時間を勤務時間から除いていますか。 理学療法士等について、医療保険適用病床との兼務状況が確認できる資料が添付されていますか。 他の事業所を兼務する職員には、兼務辞令を発令していますか。 ３ その他 介護給付費算定にかかる届出書について、人員に変更があったために届出書を提出する場合には、別途変更届出書も提出していますか。 ○介護療養型医療施設指定の辞退指定介護療養型医療施設の指定を辞退する場合は、１月前まで（３月末日までで指定を辞退する場合には２月末まで）に指定辞退届出書及び調査票を提出してください。なお、指定の辞退により、みなし指定されていた短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護についても廃止されます。 【提出先】県庁介護高齢課 保健・居住施設係 【提出部数】１部 ○短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護の休止廃止介護療養型医療施設は存続のまま、短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護を廃止した場合には休止廃止届出書を、休廃止後10日以内に、県庁介護高齢課保健・居住施設係に１部提出してください。 ＜連絡先＞ 健康福祉部介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570 前橋市大手町1-1-1 電話 027-226-2566 FAX 027-223-6725 kaigokou@pref.gunma.jp |
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