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特定疾患等医療給付契約（スモン、血液凝固因子障害に関する契約）
更新日：2021年6月25日
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特定疾患医療給付事業、先天性血液凝固因子障害等医療給付事業の受給者が医療機関等から医療を受けた場合、医療機関等は公費負担医療費（保険診療に係る自己負担分を公費負担）を国民健康保険団体連合会又は社会保険診療報酬支払基金を通じて県に請求することができます。
この契約を結ばずに、レセプトで請求することはできません。事前に契約する必要がありますのでご注意ください。
指定対象機関は、病院、診療所、薬局、訪問看護ステーションです。
なお、指定を受けるにあたっては、保険医療機関であることが条件であり、その他特別な条件はありません。
【重要】平成27年1月1日以降の手続きについては下記をご覧ください。
特定疾患医療給付事業→新たな難病の医療費助成制度に係る医療機関の指定について
小児慢性特定疾患医療給付事業→新たな小児慢性特定疾病医療費助成制度における指定医療機関の申請手続について
血液凝固因子障害等医療給付事業は下記のとおりです。
各種申請様式について
1.新規申請の場合
ご提出いただく書類
- 特定疾患医療給付等に関する契約申し出書…提出1通
- 特定疾患医療給付等に関する契約書…提出2通（契約後1通返送します）
- 特定疾患医療給付等に関する契約申し出書（PDFファイル：39KB）
- 特定疾患医療給付等に関する契約書（PDFファイル：53KB）
- 群馬県特定疾患医療給付実施要綱（PDFファイル：135KB）
- 群馬県先天性血液凝固因子障害等医療給付実施要綱（PDFファイル：118KB）
2.契約内容の変更の場合
（1）開設者が変わらない場合（医療機関の名称、所在地の変更など）
ご提出いただく書類
特定疾患医療給付等に関する契約の変更届…提出1通
（2）開設者が変わる場合（法人化、事業譲渡など）
ご提出いただく書類
- 契約中の開設者 特定疾患医療給付等に関する契約の解除届…提出1通
- 新たな開設者 特定疾患医療給付等に関する契約申し出書…提出1通
特定疾患医療給付等に関する契約書…提出2通
（契約後1通返送します）
3.契約解除の場合
ご提出いただく書類
特定疾患医療給付等に関する契約の解除届…提出1通
4.記載注意事項
記入について
＊契約の申し出書について
- 契約期間の終了日は当該年度の末日（3月31日）となりますが、特に申し出のない限り、契約の有効期間は翌年度以降も順次延長されます。
＊契約書について
- 契約書の乙欄に、開設者住所、開設者、医療機関住所、医療機関名称、職名、代表者名を御記入ください。また、契約書文中（以下「乙」という。）の前に空白がございますが、こちらにも名称、職名、代表者名を御記入し、2通提出をお願いいたします。
- 契約期間、契約年月日は申し出に基づき、こちらで記入いたします。
＊契約の変更届について
- 変更年月日は変更後の初日の日付を御記入ください。
- 変更事項については、契約変更のあった欄に変更前、変更後の内容をそれぞれ御記入ください。なお、医療機関コードは必ず御記入ください。
＊契約の解除届について
- 解除届に基づき、契約解除年月日をもって契約の解除といたします。
