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令和3年度群馬県立病院医療事故調査委員会定例会 開催結果

更新日:2021年12月10日 印刷ページ表示

1 日時

令和3年10月1日(金曜日)18時00分から19時20分まで

2 場所等

オンライン会議

3 出席者数

外部委員14名、病院局19名

4 議事

  1. 委員長の選出について
  2. 令和元年度及び令和2年度の医療事故等の発生状況等について
  3. 各県立病院における医療安全の取組について

5 委員の主な意見

(1)について

  • 特になし

(2)及び(3)について

  • 様々な取組を行っており、医療事故等の件数も減っている。特に3b以上の事例がほとんどないという状況は非常に素晴らしい。
  • 医師からの報告件数が病院の医療安全における一つの指標であると思うので、増えると良い。また、誰もが報告出来るという文化が重要である。
  • 与薬についてのインシデントは避けがたいものだが、「与薬の6R」を導入し、件数が減ったということは非常に良い。
  • レベル0報告が多いことや内容別分類上位に「情報・記録」が入っていることから、多職種にわたって医療文化が醸成されていると感じた。
  • ドレーン・チューブ類の事故抜去や転倒・転落等については、せん妄が背景にある場合がある。せん妄に関するスクリーニングやアセスメントを行い、早期介入することで、医療事故を減らせるのではないか。
  • 県立4病院とも高い意識を持って取り組んでいると感じた。「与薬の6R」、TeamSTEPPSの導入、レベル0の報告が非常に多いこと、KYT(危険予知訓練)など、素晴らしい取組である。

6 結論

(1) 調委員を委員長に選出した。
(2)及び(3) 上記の意見を参考に、今後とも県立4病院共に高い意識を持って医療安全の取組を継続していく。

資料

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