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介護老人保健施設、介護医療院関係様式

目次

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書について

様式(別紙1~別紙7)(エクセル:209KB)

  • 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
  • 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
     別紙1 通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院
     別紙1-2 介護予防通所リハビリテーション、介護予防短期入所療養介護
  • 別紙1、別紙1-2 備考
  • 別紙6 平面図
  • 別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
  • 別紙7参考資料 有資格者等の割合の参考計算書

様式(別紙8以降)(エクセル:171KB)

  • 別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書
  • 別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション)
  • 別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護、介護老人保健施設、介護医療院)
  • 別紙13-1-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年9月サービス提供分まで)
  • 別紙13-1-2 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年10月サービス提供分から)
  • 別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出
  • 別紙13-5 介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出
  • 別紙13-6 介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出
  • 別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出
  • 別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書
  • 別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出
  • 別紙26 認知症専門ケア加算に係る届出書
  • 別紙28-1 中重度者ケア体制加算に係る届出書
  • 別紙28-2 利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式(エクセル:46KB)
規模別報酬区分計算表(エクセル:20KB)

介護給付費算定に関する届出書の提出期限

【介護老人保健施設、介護医療院、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護】

適正な届出が受理された日の属する月の翌月(届出が受理されたのが毎月の1日の場合にはその月)から適用になります。(たとえば、8月1日までに届出がされた場合は8月から、8月2日に提出された場合は9月1日からの適用になります。)

【通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション】

適正な届出が毎月の15日以前になされた場合は翌月から、16日以降になされた場合は翌々月から適用になります。(たとえば、7月15日に届出がされた場合は8月1日から、7月16日に届出がされた場合は9月1日からの適用となります。)

【留意事項】

届出が必要な加算について要件を満たさなくなった場合、届出が必要な減算の要件に該当することとなった場合は、ただちに届け出てください。

  • 提出先 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
  • 提出部数 各1部

開設・変更等の手続きについて

介護老人保健施設、介護医療院(及びみなし指定を受ける短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション)

開設許可について

指定申請書(ワード:20KB)

付表(通所リハビリテーション、短期入所療養介護、介護老人保健施設)(ワード:49KB)
付表(介護医療院)(ワード:24KB)

指定の更新に必要な手続き

下記のページを確認してください。

介護保険施設の指定(許可)の更新について(施設系)

開設許可事項変更許可申請について

介護保険法第94条第2項または介護保険法第107条第2項の規定により、以下の事項については都道府県知事の変更許可を受けることが必要です(介護保険法施行規則第136条または介護保険法施行規則第138条)。なお、平面図の変更の可否及び変更手続きの必要性の有無等については、提出しようとする前に確認してください。

敷地の面積、平面図の変更
建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要の変更
施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画の変更
入所定員の増加
協力病院の変更

様式第6号変更許可申請書(ワード:20KB)

変更許可申請時添付書類その1(ワード:58KB)

添付書類その2(ワード:77KB)

別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)

老健誓約書(ワード:29KB)(代表者、役員の変更時に添付)
介護医療院誓約書(ワード:18KB)

管理者承認申請

介護保健法第95条及び介護保険法第109条)の規定により、介護老人保健施設及び介護医療院の開設者は、新規開設時または管理者を変更しようとする際、都道府県知事の承認を得ることが必要です。

介護老人保健施設管理者承認申請書(ワード:35KB)
介護医療院管理者承認申請書(ワード:16KB)

医師免許証写し・経歴書・勤務体制を示す書類(別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)医師分)を添付。

開設許可事項変更届について

介護保険法第99条または介護保険法第103条の規定に基づき、以下の事項について変更があった場合は変更後10日以内に届出が必要です(介護保険法施行規則第137条または介護保険法施行規則第140条の2の2)。

一 施設の名称及び開設の場所
二 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名
四 開設者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等のうち、介護老人保健施設に関する部分
六 併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要
十 施設の管理者の氏名、住所
十一 運営規程 (ただし、変更許可を要する場合を除く。)
十五 協力病院の名称及び診療科名並びに当該協力病院との契約の内容(協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。) (ただし、変更許可を要する場合を除く。)
十六 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

様式第3号変更届出書(ワード:49KB)

付表様式 付表15 9 7-2(ワード:49KB) 付表16(ワード:24KB)

別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:46KB)

介護支援専門員名簿様式(エクセル:44KB)

別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)

老健誓約書(ワード:29KB)(代表者、役員の変更時に添付)
介護医療院誓約書(ワード:18KB)

【変更届出書の提出期限】

変更のあった日から10日以内

【変更届出例】

  • 施設の名称及び開設の場所に変更があった場合の添付資料
     付表、運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、平面図等
  • 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名に変更があった場合の添付資料
     運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、役員名簿等
  • 従業者の員数に変更があった場合の添付資料
     従業者勤務表〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:46KB)別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)〕、資格者証の写し(資格を要する人員の場合)、辞令等の写し(兼務を行う職員の場合。兼務が確認できるものならば「辞令」という名称でなくとも可)
  • 介護支援専門員の氏名及びその登録番号に変更があった場合の添付資料
     介護支援専門員名簿様式(エクセル:44KB)、資格者証写し、介護支援専門員番号通知

【提出先】 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570前橋市大手町1-1-1

【提出部数】 各1部

【留意事項(介護老人保健施設用)】

・変更届出書を提出する前に、以下の項目について確認を行ってください。

1 施設設備基準

平面図が変更される場合には、変更届ではなく、変更許可申請としていますか。また、事前に県庁介護高齢課に確認をしていますか。(変更許可の有無及び変更の可否については、必ず提出前に県庁介護高齢課に確認してください。)

2-1 人員基準

管理者が変更される場合には、変更届ではなく、事前に管理者承認申請としていますか。

なお、開設者が医療法人である場合、管理者は法人の理事となっていますか(医療法第47条関係)。

2-2 人員基準

変更届出書には、基準に必要な人員が配置されていることが確認できる資料が添付されていますか〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:46KB)別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)など〕。

医師について、常勤を満たしていますか。また、併設医療機関との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。

勤務時間を算出するにあたり、ア)~ウ)になります。
ア)施設に従事する時間として明確に位置づけられた時間をカウントしていますか。
イ)時間外勤務時間及び労働基準法上必要な休憩時間は勤務時間から除いていますか。
ウ)併設病院等に従事する時間として明確に位置づけられている時間を勤務時間から除いていますか。

通所リハビリテーションを兼務する職員には、兼務辞令を発令していますか。

理学療法士等についても、人員基準を満たしていますか。また、併設医療機関等との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。

通所リハビリテーションの理学療法士等配置については、全ての営業曜日(土日も運営している場合には土日とも)理学療法士等が配置されていますか。

3 その他

介護給付費算定にかかる届出書について、人員に変更があったために届出書を提出する場合には、別途変更届出書も提出していますか。

このページについてのお問い合わせ

健康福祉部介護高齢課
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 027-226-2566
FAX 027-223-6725
E-mail kaigokou@pref.gunma.lg.jp
迷惑メール対策のため、メールアドレスの一部(@pref.gunma.lg.jp)を画像化しております。