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介護老人保健施設関係様式

介護給付費算定に関する届出書の提出期限

【介護老人保健施設、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護】

適正な届出が受理された日の属する月の翌月(届出が受理されたのが毎月の1日の場合にはその月)から適用になります。(たとえば、8月1日までに届出がされた場合は8月から、8月2日に提出された場合は9月1日からの適用になります。)

【通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション】

適正な届出が毎月の15日以前になされた場合は翌月から、16日以降になされた場合は翌々月から適用になります。(たとえば、7月15日に届出がされた場合は8月1日から、7月16日に届出がされた場合は9月1日からの適用となります。)

【留意事項】

届出が必要な加算について要件を満たさなくなった場合、届出が必要な減算の要件に該当することとなった場合は、ただちに届け出てください。

  • 提出先 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570 前橋市大手町1-1-1 
  • 提出部数 各1部

開設・変更等の手続きについて

介護老人保健施設(及びみなし指定を受ける短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション)

開設許可について

指定申請書(ワード:85KB)

付表(ワード:245KB)

指定の更新に必要な手続き

下記のページを確認してください。

介護保険施設の指定(許可)の更新について(施設系)

開設許可事項変更許可申請について

介護保険法第94条第2項の規定により、以下の事項については都道府県知事の変更許可を受けることが必要です(介護保険法施行規則第136条)。なお、平面図の変更の可否及び変更手続きの必要性の有無等については、提出しようとする前に確認してください。

敷地の面積、平面図の変更
建物の構造概要及び平面図並びに施設及び構造設備の概要の変更
施設の共用の有無及び共用の場合の利用計画の変更
入所定員の増加
協力病院の変更

様式第6号変更許可申請書(ワード:20KB)

変更許可申請時添付書類その1(ワード:58KB)

添付書類その2(ワード:77KB)

別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)

老健誓約書(ワード:29KB)(代表者、役員が変更になったときに添付が必要)

管理者承認申請

介護保健法第95条の規定により、介護老人保健施設の開設者は、新規開設時または管理者を変更しようとする際、都道府県知事の承認を得ることが必要です。

様式第7号管理者承認申請書(ワード:35KB)

医師免許証写し・経歴書・勤務体制を示す書類(別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)医師分)を添付。

開設許可事項変更届について

介護保険法第99条の規定に基づき、以下の事項について変更があった場合は変更後10日以内に届出が必要です(介護保険法施行規則第137条)。

一 施設の名称及び開設の場所
二 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名
四 開設者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等のうち、介護老人保健施設に関する部分
六 併設する施設がある場合にあっては、当該併設する施設の概要
十 施設の管理者の氏名、住所
十一 運営規程 (ただし、変更許可を要する場合を除く。)
十五 協力病院の名称及び診療科名並びに当該協力病院との契約の内容(協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む。) (ただし、変更許可を要する場合を除く。)
十六 当該申請に係る事業に係る施設介護サービス費の請求に関する事項
十八 役員の氏名、住所
十九 介護支援専門員の氏名及びその登録番号

様式第3号変更届出書(ワード:49KB)

付表様式 付表15,7-2(ワード:245KB)

別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)

介護支援専門員名簿様式(エクセル:44KB)

別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)

老健誓約書(ワード:29KB)(代表者、役員が変更になったときに添付が必要)

【変更届出書の提出期限】

変更のあった日から10日以内

【変更届出例】

  • 施設の名称及び開設の場所に変更があった場合の添付資料
     付表、運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、平面図等
  • 開設者の名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名、住所及び職名に変更があった場合の添付資料
     運営規程、定款・寄付行為等及びその登記事項証明書、役員名簿等
  • 従業者の員数に変更があった場合の添付資料
     従業者勤務表〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)〕、資格者証の写し(資格を要する人員の場合)、辞令等の写し(兼務を行う職員の場合。兼務が確認できるものならば「辞令」という名称でなくとも可)
  • 役員の氏名、住所に変更があった場合の添付資料
     定款・寄付行為等、役員名簿
  • 介護支援専門員の氏名及びその登録番号に変更があった場合の添付資料
     介護支援専門員名簿様式(エクセル:44KB)、資格者証写し、介護支援専門員番号通知

【提出先】 県庁介護高齢課保健・居住施設係 〒371-8570前橋市大手町1-1-1

【提出部数】 各1部

【留意事項(介護老人保健施設用)】

・変更届出書を提出する前に、以下の項目について確認を行ってください。

1 施設設備基準

平面図が変更される場合には、変更届ではなく、変更許可申請としていますか。また、事前に県庁介護高齢課に確認をしていますか。(変更許可の有無及び変更の可否については、必ず提出前に県庁介護高齢課に確認してください。)

2-1 人員基準

管理者が変更される場合には、変更届ではなく、事前に管理者承認申請としていますか。

なお、開設者が医療法人である場合、介護老人保健施設の管理者は法人の理事となっていますか(医療法第47条関係)。

2-2 人員基準

変更届出書には、基準に必要な人員が配置されていることが確認できる資料が添付されていますか〔別紙7従業者の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:100KB)別紙a リハビリ職員等配置状況表(エクセル:21KB)など〕。

医師について、常勤を満たしていますか。また、併設医療機関との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。

勤務時間を算出するにあたり、ア)~ウ)になります。
ア)施設に従事する時間として明確に位置づけられた時間をカウントしていますか。
イ)時間外勤務時間及び労働基準法上必要な休憩時間は勤務時間から除いていますか。
ウ)併設病院等に従事する時間として明確に位置づけられている時間を勤務時間から除いていますか。

通所リハビリテーションを兼務する職員には、兼務辞令を発令していますか。

理学療法士等についても、人員基準を満たしていますか。また、併設医療機関等との兼務をする場合、日ごとの勤務時間割がありますか。

通所リハビリテーションの理学療法士等配置については、全ての営業曜日(土日も運営している場合には土日とも)理学療法士等が配置されていますか。

3 その他

介護給付費算定にかかる届出書について、人員に変更があったために届出書を提出する場合には、別途変更届出書も提出していますか。

このページについてのお問い合わせ

健康福祉部介護高齢課
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 027-226-2566
FAX 027-223-6725
E-mail kaigokou@pref.gunma.lg.jp
迷惑メール対策のため、メールアドレスの一部(@pref.gunma.lg.jp)を画像化しております。