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【お知らせ】PCR検査結果の伝達誤りについて

藤岡多野医師会地域外来・検査センターにおけるPCR検査結果の伝達誤りについて

 標記について、受検者にPCR検査の結果が誤って伝達される事案が発生しました。
 今後、このようなことがないようPCR検査を行う医療機関に対する指導を徹底し、再発防止を期して参ります。
 

1 概要

 群馬県が一般社団法人藤岡多野医師会に設置・管理を委託する「藤岡多野医師会地域外来・検査センター」において、PCR検査結果の陽性を陰性と読み違えたことにより、受検者に検査結果が誤って伝達されたもの。  

2 経過及び受検者への対応

  1. 10月9日、発熱者が藤岡多野発熱センター(藤岡多野医師会が藤岡市から管理を受託)を受診。診察の結果、併設されている藤岡多野医師会地域外来・検査センターを紹介され、同センターでPCR検査のための検体を採取。採取した検体は民間検査機関に分析を外注。
  2. 10月12日、民間検査機関から検査報告書を受理。検査結果の陽性を陰性と読み違え、藤岡多野発熱センターを通じて、受検者に伝達。
  3. 11月11日、藤岡市が藤岡多野発熱センターの実績報告書を確認中に、検査結果の読み違いがあることに気付き、藤岡多野医師会に連絡。
  4. 同日、藤岡多野医師会が検査報告書を再確認の上、受検者に電話で説明し、謝罪。
  5. 同日、藤岡多野医師会から藤岡保健所に経過報告。
      保健所から発生原因及び再発防止策について確認、指導。
  6. 12日、藤岡多野医師会が受検者宅を訪問し、謝罪。
  7. 同日、藤岡保健所で感染症発生届を受理。
    ※現在、受検者の居住地を所管する高崎市保健所が積極的疫学調査を実施中。

3 発生原因

 検査報告書の内容確認が不十分であり、組織内のチェック体制に不備があった。

4 再発防止策

  • 藤岡多野医師会においては、検査結果の内容確認に当たってダブルチェックを徹底するなどのミス防止策を講じる。
  • 県として、PCR検査を実施する全ての医療機関あて注意喚起の通知を発出(11月13日付け)。

このページについてのお問い合わせ

健康福祉部保健予防課内
群馬県受診・相談センター
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 0570-082-820
FAX 027-223-7950
E-mail hokenyobo@pref.gunma.lg.jp
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