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【お知らせ】PCR検査結果の伝達誤りについて

県内保健所におけるPCR検査結果の伝達誤りについて

 標記について、受検者へPCR検査結果が誤って伝達される事案が発生しました。
 今後、このようなことがないよう情報の伝達方法を見直し、再発防止に万全を期して参ります。

1 概要

 医療機関(帰国者・接触者外来)において判明したPCR検査結果を伊勢崎保健所から受検者に伝達した際に、「陰性」と判明した1名の方に「陽性」と、「陽性」と判明した1名の方に「陰性」と、結果を誤って伝達したもの。

2 経過及び受検者への対応

  1. 5月7日、伊勢崎保健所の依頼により、医療機関が当該者2名を含む濃厚接触者10名の検体を採取。
  2. 5月8日、民間検査機関からの報告を受け、医療機関から伊勢崎保健所に電話により結果の連絡があった。その後、伊勢崎保健所から受検者に結果を伝達した際に、「陰性」と判明した1名の方に「陽性」と、「陽性」と判明した1名の方に 「陰性」と、結果を誤って伝達。
  3. 「陽性」と誤って伝達を受けた方は、5月11日に宿泊療養施設に入所。 また、「陰性」と誤って伝達を受けた方は、濃厚接触者として自宅待機を継続。
  4. 5月13日、民間検査機関から送付されたデータの整理の過程において、伊勢崎保健所において上記の誤りが判明。
  5. 同日、双方の受検者に連絡し、謝罪。
  6. 同日、「陽性」と誤って伝達を受けた方に対しては、宿泊療養施設において改めて検体を採取。
  7. 同日、「陰性」と誤って伝達を受けた方に対しては、宿泊療養施設入所等の調整を直ちに開始。

3 発生原因

 医療機関から検査結果報告を受ける際の保健所における内容確認が不十分であり、 組織内のチェック体制に不備があったため。

4 再発防止策

 結果報告を受ける場合等に電話による報告を受けた際には、事後にメール(パスワ ード付きファイル)等による結果報告書との突合を徹底する。

このページについてのお問い合わせ

健康福祉部感染症・がん疾病対策課内
群馬県受診・相談センター
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 0570-082-820
FAX 027-223-7950
E-mail kansen@pref.gunma.lg.jp
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