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【10月2日】平成30年度群馬県立病院における医療安全の取組について(病院局総務課)

群馬県病院局では、4つの県立病院(心臓血管センター、がんセンター、精神医療センター、小児医療センター)において、患者さんが安心して安全な医療を受けられるよう、医療の安全を確保するための取組を行っています。
さらに、医療の透明性を高め、医療や県立病院に対する県民との信頼関係を築くことを目的に、毎年度、県立病院で発生した医療事故及びヒヤリ・ハット事例の公表を行っています。

1 レベル別報告件数

レベル別報告件数一覧(単位:件)
区分 レベル 県立病院合計 心臓血管センター がんセンター 精神医療センター 小児医療センター
平成30年度 平成29年度 増減 平成30年度 平成29年度 増減 平成30年度 平成29年度 増減 平成30年度 平成29年度 増減 平成30年度 平成29年度 増減
ヒヤリ・ハット事例 0 1,467 1,479 -12 313 542 -229 516 306 210 286 204 82 352 427 -75
1 2,112 2,759 -647 724 992 -268 685 1,057 -372 332 268 64 371 442 -71
2 1,215 1,419 -204 449 481 -32 414 440 -26 164 257 -93 188 241 -53
3a 112 139 -27 43 25 18 28 32 -4 5 37 -32 36 45 -9
小計 4,906 5,796 -890 1,529 2,040 -511 1,643 1,835 -192 787 766 21 947 1,155 -208
医療事故 3b 10 20 -10 4 10 -6 4 5 -1 0 3 -3 2 2 0
4a 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4b 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 1 0 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
小計 11 20 -9 4 10 -6 5 5 0 0 3 -3 2 2 0
  合計 4,917 5,816 -899 1,533 2,050 -517 1,648 1,840 -192 787 769 18 949 1,157 -208
(参考)県立4病院の報告件数の推移
レベル 平成28年度 平成29年度 平成30年度
0 938 1,479 1,467
1 2,433 2,759 2,112
2 1,254 1,419 1,215
3a 160 139 112
3b 35 20 10
4a 0 0 0
4b 0 0 0
5 1 0 1
合計 4,821 5,816 4,917

2 医療事故等のレベル区分及び公表基準

医療事故等のレベル区分及び公表基準
区分 レベル 継続性 程度 内容 公表基準
重大事案(※注) 重大事案以外
ヒヤリ・ハット事例 0     エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者等には実施されなかった   包括公表
1 なし   患者等への実害はなかった (何らかの影響を与えた可能性は否定できない)   包括公表
2 (一過性) 軽度 処置や治療は行わなかった (観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた)   包括公表
3a (一過性) 軽度 軽微な(簡単な)処置や治療を要した (消毒、湿布、鎮痛剤の投与など)   包括公表
医療事故 3b (一過性) 中等度~高度 濃厚な処置や治療を要した (バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など)   包括公表
4a (永続的) 軽度~中等度 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない   包括公表
4b (永続的) 中等度~高度 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う 個別公表 包括公表
5 死亡   死亡(原疾患の自然経過によるものを除く) 個別公表 包括公表

(※注)明らかに誤った医療行為が原因となって発生した場合など

ヒヤリ・ハット事例及び医療事故の定義

  • ヒヤリ・ハット事例(レベル0~3a):日常の診療過程で患者に影響を及ぼすことはないもの又は軽度な影響にとどまるが、医療従事者がヒヤリとしたり、ハッとした事例
  • 医療事故(レベル3b~5):疾病そのものではなく、医療に関わる場所で、医療の過程において患者に影響を及ぼした事象(医療行為や管理上の過失の有無を問わない)

3 内容別報告件数

内容別報告件数一覧
内容 県立病院合計 心臓血管センター がんセンター 精神医療センター 小児医療センター
件数 構成比 件数 構成比 件数 構成比 件数 構成比 件数 構成比
与薬(内服・外用)
内服忘れ、過剰・過小内服等
604 12.3% 192 12.5% 217 13.2% 110 14.0% 85 9.0%
与薬(注射・点滴)
点滴漏れ、過剰・過小投与等
296 6.0% 107 7.0% 88 5.3% 14 1.8% 87 9.2%
処置
処置後の出血、包交時の皮膚損傷等
198 4.0% 161 10.5% 10 0.6% 3 0.4% 24 2.5%
検査 487 9.9% 170 11.1% 230 14.0% 5 0.6% 82 8.6%
ドレーン・チューブ類の使用・管理
薬剤の血管外漏出、ドレーンの抜き去り等
529 10.8% 129 8.4% 178 10.8% 30 3.8% 192 20.2%
観察
水疱形成、褥瘡、物の持ち込み等
754 15.3% 149 9.7% 290 17.6% 275 34.9% 40 4.2%
食事と栄養
配膳間違い、禁止食材の誤配膳等
308 6.3% 54 3.5% 38 2.3% 67 8.5% 149 15.7%
転倒・転落
転倒による裂傷等
439 8.9% 85 5.5% 203 12.3% 126 16.0% 25 2.6%
情報・記録
電子カルテへの誤記載等
365 7.4% 161 10.5% 86 5.2% 71 9.0% 47 5.0%

※構成比上位3位の内容について掲載

4 平成30年度発生の医療事故及びヒヤリ・ハット事例(代表例)

「3 内容別報告件数」で構成比が高い内容の事例を中心に、概要をとりまとめたものです。

平成30年度発生の医療事故及びヒヤリ・ハット事例(代表例)
内容 概要 対応策
与薬(内服・外用) 【血圧低下の可能性を未然防止】
術後2日目の患者。朝の血圧が70mmHg台だった。受け持ち看護師から朝食後薬のダブルチェックを依頼された看護師が、高血圧治療薬であるロサルタンとアムロジピン錠の指示があることに気付いた。投薬を待ち、医師に確認すると中止の指示となり、患者への投薬を未然に防げた。(レベル0)
受け持ち看護師も、ダブルチェックを依頼された看護師も、与薬の原則である6Rの確認を行い、患者の状態をアセスメントして薬剤投与を実施する。

<6Rとは>
  1. 正しい患者 Right Patient
  2. 正しい薬剤 Right Drug
  3. 正しい目的 Right Purpose
  4. 正しい用量 Right Dose
  5. 正しい方法 Right Route
  6. 正しい時間 Right Time
検査 【禁食指示の不履行】
外来診察でCT(コンピューター断層撮影)造影検査を予約する。
患者へは、検査センターで「CT造影検査説明用紙」を見せながら説明し、最後に用紙を渡す。内容は、検査前に中止の必要性がある薬や食事を食べないように説明をしている。
患者は、当日朝食を摂取して検査に来院。説明内容を覚えていないと話す。
定期検査のため、検査予約を行ったのは6ヵ月前であった。
医師に食事摂取状況を報告する。胃の内容物が消化される時間を想定し、食事後3時間経過を確認してから、CT造影検査を実施した。(レベル0)
各種検査で造影剤を使用するが、造影剤の影響で吐き気や嘔吐が出現する場合がある。嘔吐した吐物の誤嚥で、肺炎や窒息等の合併症の危険性があることを説明し、検査前の禁食を理解してもらう。
また、検査説明用紙を工夫し、検査日時と食事を摂取しない事を忘れないために、説明用紙の裏面に、患者自身や家族での記入を依頼している。さらに、「CT造影検査説明用紙」は、見やすい場所への掲示を促している。
ドレーン・チューブ類の使用・管理 【気管カニューレの事故抜管】
体動や体幹の反り返りが強く、自ら気管カニューレを抜去しようとする行動もあり、抑制と内服薬による鎮静を必要時に実施していた。夜間帯に強い反り返りと頭を左右に激しく振る動作があり、気管カニューレが抜けてしまった。状態変化はなく、速やかに再挿管を実施した。(レベル3a)
気管カニューレ抜管防止の補助具を使用し、たすき掛けで固定した。
(抑制を最小限にすることができた。)
観察 【院内散歩許可時に渡すバッチの間違い】
回復状況に応じて患者が行動範囲を広げられるよう「院内の散歩」を許可しており、一人での散歩を許可された患者には青色のバッチを、職員又は家族の付添いの下での散歩を許可された患者には黄色のバッチを付けてもらっている。
黄色のバッチを付けた患者が一人で院内の喫茶にいるところを職員が発見した。青色のバッチを渡すべき患者と黄色のバッチを渡すべき患者が一緒になったため、看護師がバッチの色を間違えて渡してしまった。(レベル1)
  • バッチを渡す際は、許可の内容を電子カルテを指差しながら声に出して確認する。
  • 散歩が許可されたときのオリエンテーションにおいてバッチが「許可証」と同じであることを説明に加え、患者の理解と協力を得る。
  • 患者がバッチの色の意味を忘れていないか、随時確認する。

5 各病院における医療安全対策の取組事例

県立4病院では、ゼネラルリスクマネージャーを中心に、院内医療安全管理委員会や下部組織の各種委員会において事例分析や対策の立案を行い、医療安全対策を実施しています。平成30年度の主な取組事例は次のとおりです。

(1)心臓血管センター

【医療安全対策相互チェックの院内パトロール】

各部門が自己評価した医療安全チェックシートを参考に、リスクマンジメント委員が院内パトロールを実施した。パトロールでは、実際のヒヤリ・ハット報告事例から医療安全対策の取組状況や職員の認識度などの確認をした。例えば事務局では患者確認の方法、薬剤部では類似薬の配置場所の変更などである。各部門を超えて他者評価しフィードバックすることで、医療安全への意識が高まった。

(2)がんセンター

【医師対象の医療安全講演会開催】

医師を対象とした医療安全講演会を開催した。
テーマは「医療判決から見る医療従事者(医師)の責任」で、過去に他施設で発生した医療事故事例の判決内容等を参考にしながら、普段行っている医療行為について振り返りを行った。
また、医師の医療に関する責任や義務についても医療法と照らし合わせながら医療行為の内容について確認した。
医師対象の研修会開催は、今年度初めての取組であったが、全医師の80.3%が参加し、熱心に受講していた。

(3)精神医療センター

【転倒予防体操DVDの作成】

  • 入院生活中は、治療上やむなく行動が制限され、自宅での生活と比べて運動不足や筋力低下になりがちなことから、各病棟で同じ内容の転倒予防体操(プログラム)を提供できるように、作業療法士の協力を得て、DVDを作成し、各病棟に提供した。
  • 当院を地域の方々等に知っていただくために初めて開催した「精神医療センターフェア」でDVDを流し、パンフレットも作成して家族等にも配布した。

(4)小児医療センター

【指差し唱和活動】

朝の就業開始時に医療安全「指差し唱和」を部署毎に実施。
唱和内容は、医療安全管理室から院内統一の内容を期間限定で一斉に実施したり、部署のリスク担当者がエラー再発防止のための内容を検討したりして適宜更新している。
医師・看護師・クラーク・看護助手等、関係者全員で取り組んでいる部署もある。
医療安全推進週間には、各部署で取り組んだ指さし唱和内容を掲示して紹介した。

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