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【6月6日】東毛ワクチン接種センターにおける同一人に対するワクチン重複接種について(県営ワクチン接種センター運営課)

 6月6日(日)、東毛ワクチン接種センターにおいて、同一被接種者に対して、ワクチンを重複接種する事案が発生しました。
 御本人・御家族の皆様をはじめ、県民の皆様、関係者の皆様に御心配をお掛けし、心からお詫び申し上げるとともに、今後このようなことがないよう再発防止に努めてまいります。

1 概要

令和3年6月6日(日)9時20分頃、東毛ワクチン接種センターにおいて、ワクチン接種に来場した60代女性1名に対して、一日のうちに2回ワクチンを接種したもの。

2 経緯

  1. 女性は予診・接種Cブースで1回目の接種を終え、経過観察のブースへ向かったが、途中で誤って予診・接種Aブースに入室。
  2. Aブースの予診担当者は、予診票に別の医師のサインがあることに違和感を感じたものの、予診を行い、接種可能と判断し、接種ブースに案内。
  3. 接種ブースでは、接種担当者が本人の名前を確認し、2回目接種を実施。
  4. 接種後、接種ブース事務員が、予診票に1回目接種のシール(接種券、ワクチンロット番号)が貼付済みであることを確認し、重複接種を認識。

3 発生後の経過

  1. すぐさま女性を救護室に誘導、保健師が付き添い、健康状態を観察。
  2. 接種から1時間以上が経過し、医師が診察の上問題がないことを確認、本人帰宅。
  3. 帰宅後も、家族を通じて健康観察を続けているが、特段の体調の変化は見られない。

4 再発防止策

  1. 予診・接種ブースの出口から、経過観察ブースへ移動を確認・誘導する事務員を増員。
  2. 医師は、予診を実施する際に、既に接種済みでないかを予診票の署名や貼付シールの有無により確認することを徹底。
  3. 接種ブースのシール貼付担当事務員は、予診票の医師署名及びシール有無により接種済みでないことの確認を徹底。

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このページについてのお問い合わせ

健康福祉部新型コロナワクチン接種推進局県営ワクチン接種センター運営課
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 027-226-3748
E-mail sesshuse@pref.gunma.lg.jp
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