【6月6日】東毛ワクチン接種センターにおける同一人に対するワクチン重複接種について（県営ワクチン接種センター運営課）
６月６日（日）、東毛ワクチン接種センターにおいて、同一被接種者に対して、ワクチンを重複接種する事案が発生しました。
御本人・御家族の皆様をはじめ、県民の皆様、関係者の皆様に御心配をお掛けし、心からお詫び申し上げるとともに、今後このようなことがないよう再発防止に努めてまいります。
１ 概要
令和３年６月６日（日）９時20分頃、東毛ワクチン接種センターにおいて、ワクチン接種に来場した60代女性１名に対して、一日のうちに２回ワクチンを接種したもの。
２ 経緯
- 女性は予診・接種Cブースで１回目の接種を終え、経過観察のブースへ向かったが、途中で誤って予診・接種Aブースに入室。
- Aブースの予診担当者は、予診票に別の医師のサインがあることに違和感を感じたものの、予診を行い、接種可能と判断し、接種ブースに案内。
- 接種ブースでは、接種担当者が本人の名前を確認し、２回目接種を実施。
- 接種後、接種ブース事務員が、予診票に１回目接種のシール（接種券、ワクチンロット番号）が貼付済みであることを確認し、重複接種を認識。
３ 発生後の経過
- すぐさま女性を救護室に誘導、保健師が付き添い、健康状態を観察。
- 接種から１時間以上が経過し、医師が診察の上問題がないことを確認、本人帰宅。
- 帰宅後も、家族を通じて健康観察を続けているが、特段の体調の変化は見られない。
４ 再発防止策
- 予診・接種ブースの出口から、経過観察ブースへ移動を確認・誘導する事務員を増員。
- 医師は、予診を実施する際に、既に接種済みでないかを予診票の署名や貼付シールの有無により確認することを徹底。
- 接種ブースのシール貼付担当事務員は、予診票の医師署名及びシール有無により接種済みでないことの確認を徹底。