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【指定申請・算定届】（介護予防）福祉用具貸与
更新日：2023年5月17日
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（介護予防）福祉用具貸与事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 組織から探す>健康福祉部 > 介護高齢課 > 介護保険制度 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等 （PDF：48KB）
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）福祉用具貸与の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 提出確認表 （Excel：20KB） 令和4年8月26日変更
- 指定申請書（共通） （Word：24KB） 平成30年5月7日変更
- 付表11 （Word：23KB）
- 参考様式1（共通／勤務形態一覧表） （Excel：100KB） 令和4年7月11日変更
- 参考様式2（事業所の平面図、設備概要） （Excel：13KB） 令和4年8月26日変更
- 参考様式4（苦情処理措置の概要） （Excel：14KB） 令和4年8月26日変更
- 運営規程参考例 （Word：25KB） 令和5年5月16日変更
- 誓約書（居宅サービス用） （Word：22KB）
- 誓約書（予防サービス用） （Word：21KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書 （Word：19KB）
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
【提出する書類】
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 必要な別紙及び添付書類
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄に記載があります。
（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
提出は事業所の所在地を管轄する保健福祉事務所に2部提出してください。
（介護予防）介護予防福祉用具貸与
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel：26KB）
- 別紙1 介護給付費算定に係る体制等状況一覧 （Excel：40KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙1 備考 （PDF：152KB） 令和3年6月4変更
- 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧（令和3年4月現在／PDF：122B） ※準備中
各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧
令和4年度の介護報酬改定等に伴い、介護保険施設等実地指導マニュアルにおける「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」が改訂されました。
介護サービス事業所におかれては、各種加算の算定にあたり参考にしていただくとともに、定期的な自己点検を行うなど適正な事業運営に役立てていただきますようお願いします。
