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【指定申請・算定届】 訪問介護
更新日：2022年12月7日
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訪問介護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
指定の申請について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
必要な添付書類等については「提出確認票」をご確認ください。
提出確認票 （Excel：18KB） 令和4年12月6日変更
様式等
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB）平成30年5月7日変更
- 付表1（Wordファイル：65KB）平成30年10月1日変更
- 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：67KB）
- サービス提供責任者の配置に関するチェック表（Excelファイル：489KB）
→ 利用者50人に対して1人以上としている場合のみ提出してください。 - 参考様式2～7（共通） （Excelファイル：52KB） 令和4年8月29日変更
- 運営規程 参考例（Wordファイル：24KB）
- 誓約書（Wordファイル：47KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（Wordファイル：45KB）
→ （参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について - 報酬・加算の算定届
- 通院等乗降介助の実施に係る市町村協議資料（Wordファイル：22KB）
→ 新規指定申請と同時に通院等乗降介助の算定の届出を実施する場合
届出について
群馬県へ届け出が必要になる事由および提出書類については「届出が必要な事由一覧」をご確認ください。
提出書類の様式は以下をご確認ください。
報酬・加算の算定届
訪問介護費の算定または加算の算定にあたっては所定様式による届け出が必要になります。
なお、今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。
報酬
- 別紙2 【報酬】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB） 令和3年5月20日変更
- 別紙1 【報酬】介護給付費算定に係る体制等状況一覧（訪問介護)（Excelファイル：44KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：15KB）
- 別紙15定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書（訪問介護事業所）（Excelファイル：14KB） 令和3年5月20日変更
加算
- 別紙2 【加算】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB） 令和3年5月20日変更
- 別紙1 【加算】介護給付費算定に係る体制等状況一覧（訪問介護)（Excelファイル：44KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙10特定事業所加算に係る届出書（Excelファイル：34KB） 令和3年5月20日変更
- 別添1 特定事業所加算・人材要件確認表（Excelファイル：15KB） 令和3年5月20日変更
- 別添2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：31KB）
- 別添3 重度要介護者等対応要件確認表（Excelファイル：13KB）
- 認知症専門ケア加算算定表（Excelファイル：15KB） 令和3年5月20日追加
- 別紙51中山間地域等における小規模事業所加算チェック表（Excelファイル：58KB）
→（参考）群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧（令和3年4月現在）（PDFファイル：126KB） - 介護職員処遇改善加算について
変更の届出
事業者指定を受けた内容に変更がある場合は、所定様式による提出が必要になります。
※変更届出書は変更のあった日から、10日以内に出してください。
※専用区画の変更や移転を伴う場合は、図面の段階で必ず保健福祉事務所に相談してください。
届出様式 （※「居宅サービス関係の手続きについて」へ遷移します）
休止・廃止・再開の届出
休止・廃止をする場合、休止・廃止する1ヶ月前までに届出が必要です。
届出様式 （※「居宅サービス関係の手続きについて」へ遷移します）
老人福祉法の届出
老人居宅生活支援事業を行う者は、届出が必要となります。
