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【指定申請・算定届】(介護予防)訪問入浴介護
更新日:2022年8月29日
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(介護予防)訪問入浴介護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉・介護 > 高齢者・介護 > 施設・事業者 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
(参考)介護保険関係法令・省令等(PDFファイル:43KB)
指定申請関係様式について
指定申請書(共通)と付表(各サービス種類別)、添付書類(各サービス種類別)等が必要です。
(介護予防)訪問入浴介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書(共通)(Wordファイル:84KB) 平成30年5月7日変更
- 提出確認票 (Excel:18KB) 令和4年8月29日変更
- 付表2(Wordファイル:57KB)
- 運営規程参考例(Wordファイル:23KB)
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:51KB)
- 参考様式2~7(共通) (Excelファイル:52KB) 令和4年8月29日変更
- 誓約書(居宅サービス用)(Wordファイル:47KB)
- 誓約書(予防サービス用)(Wordファイル:20KB)
- 指定申請に係る群馬県証紙(手数料)納付書(PDFファイル:18KB)
→(参考)介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やQ&Aの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)
- 必要な別紙及び添付書類
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄に記載があります。
(届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)は、必ず一緒に提出してください。
※今後、書類が追加される場合があります。
(介護予防)訪問入浴介護
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(Excelファイル:26KB)
- 別紙1、1-2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧((介護予防)訪問入浴介護部分)(Excelファイル:41KB) 令和4年7月11日変更
別紙1、1-2備考(PDFファイル:109KB) 令和3年5月25日変更 - 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について(Excelファイル:29KB)
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:84KB)
- 別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書 (Excel:21KB) 令和3年5月25日変更
サービス提供体制強化加算に関するチェック表(Excelファイル:21KB) 令和3年5月25日変更 - 別紙51~51-2中山間地域等における小規模事業所加算チェック表(Excelファイル:61KB)
- 介護職員処遇改善加算について 平成24年3月26日追加
- 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧(令和3年4月現在)(PDFファイル:126KB)