【指定申請・算定届】（介護予防）訪問入浴介護

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• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてへ

（介護予防）訪問入浴介護事業者の指定をうけるには

　事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。

　トップページ > 健康・福祉・介護 > 高齢者・介護 > 施設・事業者 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには

　※重要※
　事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。

　（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）

指定申請関係様式について

指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。

（介護予防）訪問入浴介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。

• 指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB）　平成30年5月7日変更
• 提出確認票 （Excel：18KB）　令和4年8月29日変更
• 付表2（Wordファイル：57KB）
• 運営規程参考例（Wordファイル：23KB）
• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：51KB）
• 参考様式2～7（共通） （Excelファイル：52KB）　令和4年8月29日変更​
• 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
• 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
• 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（PDFファイル：18KB）
  　→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

• 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
  　今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。
• 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。

提出する書類

1. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
3. 必要な別紙及び添付書類
   ※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄に記載があります。
   　（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。

※今後、書類が追加される場合があります。

（介護予防）訪問入浴介護

• 別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB）
• 別紙1、1－2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧（（介護予防）訪問入浴介護部分)（Excelファイル：41KB）　令和4年7月11日変更
  別紙1、1－2備考（PDFファイル：109KB）　令和3年5月25日変更
• 別紙5　介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：29KB）
• 参考様式1　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：84KB）
• 別紙12　サービス提供体制強化加算に関する届出書 （Excel：21KB）　令和3年5月25日変更
  サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：21KB）　令和3年5月25日変更
• 別紙51～51－2中山間地域等における小規模事業所加算チェック表（Excelファイル：61KB）
• 介護職員処遇改善加算について　平成24年3月26日追加
• 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧（令和3年4月現在）（PDFファイル：126KB）

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