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【指定申請・算定届】（介護予防）訪問看護
（介護予防）訪問看護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉 > 高齢者・介護 > 施設・事業者 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
また、指定後は、各事業者が自ら基準に適合しているか介護保険サービス事業者自主点検表により自主点検を行い、適正なサービスの提供に努めてください。
※注意※
健康保険法の指定を受けた保健医療機関による医療みなしの届出については、「医療みなしの届出について」をご覧ください。
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）訪問看護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB） 平成30年5月7日変更
- 提出確認票 （Excel：18KB） 令和4年8月29日更新
- 付表3（Wordファイル：23KB） 令和元年12月11日更新
- 運営規程参考例（Wordファイル：27KB） 令和4年7月11日更新
- 参考様式1（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：64KB） 令和4年7月11日更新
参考様式2～7（共通） （Excelファイル：52KB） 令和4年8月29日更新 - 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
- 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（Wordファイル：21KB）
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
医療みなしの届出について
健康保険法による保険医療機関の指定があったときは介護保険法による訪問看護の指定があったものとみなされます。
このため、これらの場合は、介護サービス事業者としての指定申請は必要ありません。
しかし、介護報酬を支払うための事業者及び事業所に関する情報を県の台帳に登録する必要がありますので、下記により届出をお願いします。
サービス提供開始届出書（みなし指定）（Wordファイル：22KB）
なお、サービス提供開始届（みなし指定）は、群馬県介護高齢課居宅サービス係に1部ご提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
令和3年4月1日適用分については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください。
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。
- 平成24年4月介護報酬改定部分については、必ず国通知もご確認ください。→ 平成24年4月介護報酬改定等関係通知掲載ページはこちら。
- 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 必要な別紙及び添付書類
→（参考）訪問看護 各種加算の届出に係る添付書類一覧（PDFファイル：270KB）
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄にも記載があります。
（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
※今後、書類が追加される場合があります。
（介護予防）訪問看護に係る各種加算等の様式
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙1、1－2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（Excelファイル：45KB） 令和4年7月11日変更
別紙1、1－2備考（PDFファイル：156KB） 令和3年5月26日変更 - 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：19KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：64KB） 令和4年7月11日更新
- 別紙8 緊急時訪問看護加算・特定管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書（Excelファイル：19KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙8－2 看護体制強化加算に係る届出書（Excelファイル：22KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙12－2 サービス提供体制強化加算に関する届出書及び添付書類（Excelファイル：22KB） 令和3年5月26日変更
サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：22KB） 令和3年5月27日変更 - 別紙14 定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（Excelファイル：18KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙51～51－2中山間地域等における小規模事業所加算チェック表（Excelファイル：59KB）
- 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧（令和3年4月現在）（PDFファイル：126KB）
- 訪問看護計画書及び訪問看護報告書等の取扱いについて（PDFファイル：183KB）
- 各種加算・減算適用要件等一覧（訪問看護）（Excelファイル：121KB）
- 各種加算・減算適用要件等一覧（介護予防訪問看護）（Excelファイル：111KB）
- 各種加算等自己点検シート（訪問看護）（Excelファイル：52KB）
- 各種加算等自己点検シート（介護予防訪問看護）（Excelファイル：44KB）
