【指定申請・算定届】通所介護

更新日：2023年8月18日印刷ページ表示

通所介護事業者の指定をうけるには

　事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。

　トップページ > 組織から探す>健康福祉部 > 介護高齢課 > 介護保険制度 > サービス事業者になるには

重要

　事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。

　（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）

指定申請関係様式について

指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。

通所介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。

指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB）　平成30年5月7日変更
申請書類提出確認票（Excel：22KB）　令和5年8月18日変更
付表6　通所介護事業の指定に係る記載事項（Wordファイル：51KB）　平成30年5月7日変更
付表6　通所介護事業の指定に係る記載事項(複数単位実施する場合)別紙1（Wordファイル：636KB）　平成30年5月7日変更
付表6　通所介護事業の指定に係る記載事項　別紙2（Wordファイル：48KB）　平成30年5月7日変更
運営規程参考例（Wordファイル：28KB）　令和3年11月30日変更
参考様式1（通所介護　勤務形態一覧表）（Excel：308KB）　令和5年3月8日変更
参考様式2～4（通所介護用）（Excelファイル：42KB）　令和4年8月30日変更
生活相談員実務経験証明書（Wordファイル：37KB）
機能訓練指導員実務経験証明書（Wordファイル：37KB）　平成30年6月19日追加
誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（Wordファイル：46KB）
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について

事業者指定を受けた内容に変更がある場合

　事業者指定を受けた内容に変更がある場合は、所定の手続きが必要です。
　こちらのページをご覧下さい。→居宅サービス関係の手続きについて

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

下に掲載されている各様式は、現時点で厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。

提出する書類

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
（参考）　通所介護の加算の届出に係る添付書類一覧（Excelファイル：14KB）

　※提出は事業所の所在地を管轄する保健福祉事務所に2部提出してください。

留意事項

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
必要な添付書類については、別紙1の備考欄にも記載があります。
届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります。
　今後、書類が追加される場合があります。

通所介護に係る各種加算等の様式

別紙2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB）　令和3年5月11日変更
別紙1　介護給付費算定に係る体制等状況一覧（通所介護）（Excelファイル：47KB）　令和4年7月11日変更
別紙1備考（PDFファイル：155KB）　令和3年5月11日変更
別紙5　介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：15KB）
別紙6　平面図（Excelファイル：24KB）
別紙12－3　サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：20KB）　令和3年5月11日変更
サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：22KB）　令和3年5月11日変更
ＡＤＬ維持等加算（3）について　令和3年7月28日追加
別紙19　ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（Excelファイル：17KB）　平成30年3月26日追加
ＡＤＬ維持等加算に関する事務処理手順及び様式例について（PDFファイル：586KB）　平成30年4月16日修正版追加
介護職員処遇改善加算について　
事業所規模区分の確認について　平成30年12月13日変更
中重度者ケア体制加算チェック表（Excelファイル：14KB）　令和3年7月30日変更
認知症加算チェック表（Excelファイル：15KB）　令和3年7月30日変更
中重度ケア体制加算及び認知症加算用の介護職員加配確認様式（Excelファイル：49KB）　令和3年7月26日変更
居宅サービスにおける栄養ケア・マネジメント等に関する事務処理手順例（PDFファイル：116KB）　平成30年4月18日追加
居宅サービスにおける栄養ケア・マネジメント等に関する様式例（PDFファイル：152KB）　平成30年4月18日追加
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算の対象地域一覧(令和3年4月現在)（PDFファイル：122KB）
感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式・利用延べ人数計算シート（Excelファイル：46KB）　令和3年5月11日　追加
通所介護等において感染症または災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例（PDFファイル：894KB）　令和3年5月11日追加

各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧

　令和4年度の介護報酬改定に伴い、介護保険施設等実地指導マニュアルにおける「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」が改訂されました。
　介護サービス事業所におかれては、各種加算の算定にあたり参考にしていただくとともに、定期的な自己点検を行うなど適正な事業運営に役立てていただきますようお願いします。