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【指定申請・算定届】（介護予防）短期入所生活介護
更新日：2021年9月9日
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（介護予防）短期入所生活介護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉・介護 > 高齢者・介護 > 介護 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）短期入所生活介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB） 平成30年5月7日変更
- 提出確認票 （Excelファイル：21KB） 令和4年8月29日変更
提出確認票《ユニット型》 （Excelファイル：20KB） 令和4年8月29日変更 - 付表8−1短期入所生活介護事業の指定に係る記載事項(単独型の場合)（Wordファイル：66KB）
付表8−2短期入所生活介護事業の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型の場合)（Wordファイル：73KB） - 運営規程参考例（Wordファイル：40KB）
- 参考様式1（（短期入所（ユニット型）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：206KB） 令和4年7月11日変更
- 参考様式1（（短期入所（従来型））従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：199KB） 令和4年7月11日変更
参考様式2～7（共通） （Excelファイル：52KB） 令和4年8月29日変更
参考様式（経歴書） （Excelファイル：15KB） 令和4年8月29日追加
参考様式（施設の部屋別一覧表） （Excelファイル：18KB） 令和4年8月29日追加 - 生活相談員実務経験証明書（Wordファイル：20KB） 令和2年7月31日変更
- 機能訓練指導員実務経験証明書（Wordファイル：17KB） 令和2年7月31日変更
- 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
- 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（Wordファイル：21KB） 令和2年7月31日変更
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
令和3年4月1日適用分については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください。
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 必要な別紙及び添付書類（PDFファイル：284KB）
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄に記載があります。
（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
※今後、書類が追加される場合があります。
（介護予防）短期入所生活介護
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙1、1－2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（Excelファイル：47KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙1、1－2備考（PDFファイル：156KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：19KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙7 （（短期入所（ユニット型））従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：206KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙7 （（短期入所（従来型））従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：199KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙9－2 看護体制加算に係る届出書（Excelファイル：45KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙12－4 サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：22KB） 令和3年5月26日変更
サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：21KB） 令和3年5月26日変更 - 別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（Excelファイル：20KB） 令和3年5月26日変更
- 別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（Excelファイル：17KB） 令和3年5月26日変更
- 介護職員処遇改善加算について
各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧
平成30年度の介護報酬改定に伴い、介護保険施設等実地指導マニュアルにおける「各種加算等自己点検シート」及び「各種加算・減算適用要件等一覧」が改訂されました。
介護サービス事業所におかれては、各種加算の算定にあたり参考にしていただくとともに、定期的な自己点検を行うなど適正な事業運営に役立てていただきますようお願いします。
