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【指定申請・算定届】（介護予防）短期入所療養介護
更新日：2021年3月12日
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（介護予防）短期入所療養介護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉・介護 > 高齢者・介護 > 介護 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）短期入所療養介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：85KB）
- 提出確認票（PDFファイル：139KB）
- 提出確認票（Wordファイル：54KB）
- 付表9（Wordファイル：65KB）
- 参考様式1（共通／勤務形態一覧表）（Excelファイル：30KB）
参考様式2～7（共通）（Excelファイル：77KB） - 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
- 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（PDFファイル：18KB）
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
令和3年4月1日適用分については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください。
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 必要な別紙及び添付書類
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄に記載があります。
（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
※今後、書類が追加される場合があります。
（介護予防）短期入所療養介護
※令和3年4月報酬改定分については現在準備中です。今後、様式が追加、変更になる場合もあります。
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：43KB）
- 別紙1、1－2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（（介護予防）短期入所療養介護部分)（Excelファイル：75KB） 平成27年4月1日変更
別紙1、1－2備考（PDFファイル：103KB） 平成30年5月9日変更 - 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：15KB）
- 別紙7従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：30KB）
- 別紙12－7 サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：37KB）
サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：55KB） - 介護職員処遇改善加算について 平成24年3月26日追加
