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【指定申請・算定届】（介護予防）特定施設入居者生活介護
更新日：2023年6月7日
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（介護予防）特定施設入居者生活介護事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉> 高齢者・介護 > 施設・事業者 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
※重要※
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）特定施設入居者生活介護の申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：84KB） 平成30年5月7日変更
- 申請書類提出確認票 （Excelファイル：22KB） 令和4年8月26日変更
申請書類提出確認票≪外部サービス利用型≫ （Excelファイル：22KB） 令和4年8月26日変更 - 付表10（Excelファイル：21KB） 令和4年7月11日変更
- 介護支援専門員名簿（参考様式7）（指定申請書、変更届に添付のこと） （Excelファイル：20KB） 令和4年8月26日変更
- 生活相談員実務経験証明書（Wordファイル：20KB）
- 機能訓練指導員実務経験証明書（Wordファイル：17KB） 平成30年6月20日追加
- 参考様式1（勤務形態一覧表） （Excel：203KB） 令和5年3月8日変更
- 参考様式2～5（特定施設用） （Excelファイル：41KB） 令和4年8月26日変更
- 参考様式（事業所の部屋別施設一覧表） （Excel：18KB）
- 運営規程参考例（Wordファイル：31KB） 令和3年11月30日追加
- 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
- 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（Wordファイル：21KB）
- →（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
（参考）各種加算の届出に係る添付書類一覧（Excelファイル：17KB）
留意事項
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
- 必要な添付書類については、別紙1の備考欄にも記載があります。
- 届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります。
- 今後、書類が追加される場合があります。
（介護予防）特定施設入居者生活介護に係る各種加算等の様式
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB）
- 別紙1、1－2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（（介護予防）特定施設入居者生活介護）（Excelファイル：31KB） 令和4年7月12日変更
- 別紙1、1－2備考（PDFファイル：109KB） 令和3年5月25日変更
- 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：29KB）
- 別紙9 夜間看護体制に係る届出書（Excelファイル：27KB） 令和3年5月25日変更
- 別紙9－5 看取り介護体制に係る届出書（Excelファイル：29KB） 令和3年5月25日追加
- 認知症専門ケア加算算定表（Excelファイル：15KB） 令和3年5月25日変更
- 別紙12－6サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：34KB） 令和3年5月25日変更
- サービス提供体制強化加算に関するチェック表（Excelファイル：21KB） 令和3年5月25月変更
- 別紙20 入居継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：17KB） 令和3年5月25日変更
- 別紙20－2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（Excelファイル：34KB） 令和3年5月25日追加
- 介護職員処遇改善加算について 平成24年3月26日追加
各種加算等自己点検シート、各種加算・減算適用要件等一覧
※令和3年報酬改定分については現在準備中です。
介護サービス事業所におかれては、各種加算の算定にあたり参考にしていただくとともに、定期的な自己点検を行うなど適正な事業運営に役立てていただきますようお願いします。
