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【指定申請・算定届】（介護予防）訪問リハビリテーション
（介護予防）訪問リハビリテーション事業者の指定をうけるには
事業所設立準備についてや指定申請の窓口、申請手続きなど、必ず事前に下記ページをご確認ください。
トップページ > 健康・福祉・介護 > 高齢者・介護 > 施設・事業者 > サービス事業者関係情報 > サービス事業者になるには
重要
事業所設立をご検討される場合には、必ず介護保険関係法令・省令等をご確認ください。
（参考）介護保険関係法令・省令等（PDFファイル：43KB）
- 指定後は、介護保険サービス事業者自主点検表により自主点検を行い、適正なサービスの提供に努めてください。
- 要介護被保険者等である患者に対する入院外の維持期・生活期の疾患別リハビリテーションに係る経過措置の終了に当たっての必要な対応について（PDFファイル：215KB） 平成31年3月11日付介護保険最新情報
注意
健康保険法の指定を受けた保険医療機関による医療みなしの届出については、「医療みなしの届出について」をご覧ください。
指定申請関係様式について
指定申請書（共通）と付表（各サービス種類別）、添付書類（各サービス種類別）等が必要です。
（介護予防）訪問リハビリテーションの申請に必要な各様式等については、下記のとおりです。
また、必要な添付書類等については提出確認票をご確認ください。
- 指定申請書（共通）（Wordファイル：85KB）
- 提出確認票 （Excelファイル：17KB） 令和4年8月29日変更
- 付表4（Wordファイル：20KB） 平成30年9月11日変更
- 参考様式1（従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：64KB） 令和4年7月11日変更
参考様式2～7（共通） （Excelファイル：52KB） 令和4年8月29日変更 - 誓約書（居宅サービス用）（Wordファイル：47KB）
- 誓約書（予防サービス用）（Wordファイル：20KB）
- 指定申請に係る群馬県証紙（手数料）納付書（PDFファイル：18KB）
→（参考）介護保険施設・事業所の指定申請手数料について
医療みなしの届出について
健康保険法による保険医療機関の指定があったときは介護保険法による訪問リハビリテーションの指定があったものとみなされます。
このため、これらの場合は、介護サービス事業者としての指定申請は必要ありません。
しかし、介護報酬を支払うための事業者及び事業所に関する情報を県の台帳に登録する必要がありますので、下記により届出をお願いします。
サービス提供開始届出書（みなし指定）（Wordファイル：34KB）
なお、サービス提供開始届（みなし指定）は、群馬県介護高齢課居宅サービス係に1部ご提出ください。
介護給付費算定に係る体制等に関する届出について
令和3年4月1日適用分については、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」をご確認ください。
- 下に掲載されている各様式は、現在厚生労働省から示されている内容での様式になります。
今後発出される通知やＱ＆Ａの内容によって、様式が追加・変更になる場合もあります。 - 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」を必ずご確認ください。
提出する書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）
- 必要な別紙及び添付書類
→（参考）訪問リハビリテーション 各種加算の届出に係る添付書類一覧（PDFファイル：119KB）
※必要な別紙及び添付書類については、別紙1の備考欄にも記載があります。
（届出内容によっては、添付書類が必要ない場合もあります）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）と介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙1）は、必ず一緒に提出してください。
※今後、書類が追加される場合があります。
（介護予防）訪問リハビリテーションに係る各種加算等の様式
- 別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：26KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙1、1－2 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（Excelファイル：44KB） 令和4年7月11日変更
別紙1、1－2備考（PDFファイル：156KB） 令和3年5月26日変更 - 別紙5 介護給付費の割引に係る割引率の設定について（Excelファイル：19KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙7 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：64KB） 令和4年7月11日変更
- 別紙12－2 サービス提供体制強化加算に関する届出書（Excelファイル：22KB） 令和3年5月26日変更
- 別紙17 移行支援加算に係る届出（Excelファイル：20KB） 令和3年5月26日変更
- 社会参加支援加算チェック表（Excelファイル：15KB） ※準備中
- 別紙51～51－2中山間地域等における小規模事業所加算チェック表（Excelファイル：61KB） 平成31年1月9日変更
- 群馬県内の特別地域・中山間地域等一覧（令和3年4月現在）（PDFファイル：126KB）
- リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について（PDFファイル：594KB） 令和元年10月30日追加
※新旧対照表（PDFファイル：63KB）
※「VISIT利用申請受付機能」のリリースについて（PDFファイル：129KB） 令和元年10月30日追加 - リハビリテーションマネジメント加算等に関する様式例（PDFファイル：289KB） 平成30年3月22日通知
- 事業所評価加算について
- 各種加算・減算摘要要件等一覧（訪問リハビリテーション）（Excelファイル：94KB）
- 各種加算・減算摘要要件等一覧（介護予防訪問リハビリテーション）（Excelファイル：82KB）
- 各種加算等自己点検シート（訪問リハビリテーション）（Excelファイル：53KB）
- 各種加算等自己点検シート（介護予防訪問リハビリテーション）（Excelファイル：49KB）
