【届出様式集】ダイオキシン類対策特別措置法

特定施設設置（使用、変更）届出書

この様式は、特定施設を設置・変更等の際に届出するものです。
詳しくは「手続の詳細情報（特定施設設置届）」、「手続の詳細情報（特定施設使用届）」、「手続の詳細情報（特定施設構造等変更届）」をご覧ください。
また、届出の際には「届出参考事項」を提出してください。

• 特定施設設置（使用・変更）届出書（Wordファイル：21KB）
• 特定施設設置（使用・変更）届出書記載例（PDFファイル：196KB）
• 届出参考事項（Wordファイル：39KB）

特定施設氏名変更等届出書

この様式は、特定施設の届出者の氏名や所在地等の変更の際に届出するものです。
詳しくは「手続の詳細情報（特定施設氏名等変更届）」をご覧ください。
共通様式を用いれば他法令と一括の届出も可能です。

• 特定施設氏名等変更届出書（Wordファイル：15KB）
• 特定施設氏名等変更届出書記載例（PDFファイル：88KB）
• 氏名等変更届出書（共通様式） （Word：20KB）
• 氏名等変更届出書（共通様式）記載例 （PDF：125KB）

特定施設使用廃止届出書

この様式は、特定施設の使用を廃止した際に届出するものです。
詳しくは「手続の詳細情報（特定施設廃止届）」をご覧ください。

• 特定施設使用廃止届出書（Wordファイル：20KB）
• 特定施設使用廃止届出書記載例（PDFファイル：87KB）

特定施設承継届出書

この様式は、特定施設を承継した際に届出するものです。
詳しくは「手続の詳細情報（特定施設承継届）」をご覧ください。
​​共通様式を用いれば他法令と一括の届出も可能です。
また、届出の際には「届出参考事項」を提出してください。

• 特定施設承継届出書（Wordファイル：16KB）
• 特定施設承継届出書記載例（PDFファイル：86KB）
• 承継届出書（共通様式） （Word：28KB）
• 承継届出書（共通様式）記載例 （PDF：151KB）
• 届出参考事項（Wordファイル：39KB）

ダイオキシン類測定結果報告書

この様式は、特定施設から排出されるダイオキシン類の測定結果を届出するものです。
詳しくは「手続の詳細情報（ダイオキシン類測定結果報告）」をご覧ください。

• ダイオキシン類測定結果報告書（Wordファイル：28KB）
• ダイオキシン類測定結果報告書記載例（PDFファイル：124KB）

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