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浄化槽関係様式集

関係様式一覧
区分 当所への提出部数 ワード版 PDF版 備考
浄化槽設置届出書(※注1) 3部 浄化槽設置届出書(ワード:22KB) 浄化槽設置届出書(PDF:128KB) 市町村経由で提出
浄化槽変更届出書(※注1) 3部 浄化槽変更届出書(ワード:22KB) 浄化槽変更届出書(PDF:131KB) 市町村経由で提出
環境保全に関する誓約書(※注2) なし 環境保全に関する誓約書(ワード:20KB) 環境保全に関する誓約書(PDF:82KB) 設置届、変更届に添付
浄化槽設置中止届出書 2部 浄化槽設置中止届出書(ワード:20KB) 浄化槽設置中止届出書(PDF:32KB) 当所に直接提出
浄化槽使用廃止届出書 2部 浄化槽使用廃止届出書(ワード:16KB) 浄化槽使用廃止届出書(PDF:79KB) 当所に直接提出
浄化槽使用開始報告書 1部 浄化槽使用開始報告書(ワード:21KB) 浄化槽使用開始報告書(PDF:47KB) 当所に直接提出
浄化槽工事業者等変更報告書 1部 浄化槽工事業者等変更報告書(ワード:19KB) 浄化槽工事業者等変更報告書(PDF:53KB) 当所に直接提出
浄化槽管理者変更報告書 1部 浄化槽管理者変更報告書(ワード:19KB) 浄化槽管理者変更報告書(PDF:34KB) 当所に直接提出
浄化槽使用休止届出書(注3) 1部 浄化槽使用休止届出書(ワード:17KB) 浄化槽使用休止届出書(PDF:90KB) 当所に直接提出
浄化槽使用再開届出書 1部 浄化槽使用再開届出書(ワード:16KB) 浄化槽使用再開届出書(PDF:79KB) 当所に直接提出
技術管理者の変更報告書 1部 技術管理者の変更報告書(ワード:19KB) 技術管理者の変更報告書(PDF:37KB) 501人槽以上の浄化槽

※注1 浄化槽設置届出書、浄化槽変更届出書については、4部作成し、市町村経由(市町村に1部提出)で当所に3部持参してください。
※注2 「環境保全に関する誓約書」は、「浄化槽設置届出書」、「浄化槽変更届出書」の添付書類になります。

※注3 休止届の提出の際には、「清掃記録票」を添付してください。

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〒370-0805 高崎市台町4-3
(高崎合同庁舎2階・環境保全係及び廃棄物係は高崎合同庁舎4階)
電話 027-323-4021
FAX 027-323-6908
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