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医療機関等指導に係る返還金（福祉医療）について
更新日：2022年12月1日
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医療機関等指導に係る返還金（福祉医療）の様式について
医療機関等指導による福祉医療の返還手続きに必要となる「返還同意書（様式5-1）」、「保険者別返還金額一覧表（様式5-2）」、「返還内訳書（様式5-3、5-4）」については、以下よりダウンロードし作成が可能です。
【記入例】返還内訳書（福祉医療）様式5-3 （PDF：278KB）
【記入例】返還内訳書（福祉医療）様式5-4 （PDF：274KB）
注意事項
- 福祉医療は、保険本体分（社会保険・国保・後期のいずれか）の返還もありますので、合わせて10割になるよう作成してください。
- 該当者が多く、返還内訳書の様式が複数枚にわたる場合は、シートを複数枚作成する等し作成してください。
提出内容
「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」
※提出は、「片面印刷」にしてください。
提出先
提出は、保険本体分に対する返還金関係書類と併せて、提出期限までに以下あて提出してください。
提出先：関東信越厚生局群馬事務所
前橋市表町2-2-6 前橋ファーストビルディング7階
