ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 組織からさがす > 健康福祉部 > 国保援護課 > 医療機関等指導に係る返還金(福祉医療)について

本文

医療機関等指導に係る返還金(福祉医療)について

更新日:2022年12月1日 印刷ページ表示

医療機関等指導に係る返還金(福祉医療)の様式について

医療機関等指導による福祉医療の返還手続きに必要となる「返還同意書(様式5-1)」、「保険者別返還金額一覧表(様式5-2)」、「返還内訳書(様式5-3、5-4)」については、以下よりダウンロードし作成が可能です。

注意事項

・福祉医療は、保険本体分(社会保険・国保・後期のいずれか)の返還もありますので、合わせて10割になるよう作成してください。

・該当者が多く、返還内訳書の様式が複数枚にわたる場合は、シートを複数枚作成する等し作成してください。

提出内容

「返還同意書」、「保険者別返還金額一覧表」、「返還内訳書」

※提出は、「片面印刷」にしてください。

提出先

提出は、保険本体分に対する返還金関係書類と併せて、提出期限までに以下あて提出してください。

提出先:関東信越厚生局群馬事務所
前橋市表町2-2-6 前橋ファーストビルディング7階