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介護老人福祉施設（併設短期入所生活介護）の指定申請・変更届
更新日：2019年4月9日
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指定介護老人福祉施設申請書様式のダウンロードができます。
指定介護老人福祉施設申請書様式（介護保険法）
1指定申請時
介護老人福祉施設
短期入所生活介護
2指定内容を変更した時
指定申請・変更届の添付書類共通様式
- 付表14（介護老人福祉施設）（Wordファイル：50KB）
- 付表8-2（併設短期入所生活介護）（Wordファイル：73KB）
- 特養誓約書（Wordファイル：34KB）
- 短期入所生活介護誓約書（Wordファイル：47KB）
- 介護予防短期入所生活介護誓約書（Wordファイル：20KB）
- 介護支援専門員名簿（Excelファイル：44KB）
- 参考様式1（勤務体制及び勤務形態一覧表）（Excelファイル：52KB）
- 参考様式2（管理者経歴書）（Excelファイル：30KB）
- 参考様式3（事業所の平面図）（Excelファイル：27KB）
- 参考様式4（部屋別施設一覧）（Excelファイル：35KB）
- 参考様式5（設備に係る一覧表）（Excelファイル：41KB）
- 参考様式6（苦情処理のための措置）（Excelファイル：29KB）
- 参考様式7（役員・管理者名簿）（Excelファイル：33KB）
