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介護老人福祉施設(併設短期入所生活介護)の指定申請・変更届
更新日:2019年4月9日
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指定介護老人福祉施設申請書様式のダウンロードができます。
指定介護老人福祉施設申請書様式(介護保険法)
1指定申請時
介護老人福祉施設
短期入所生活介護
2指定内容を変更した時
指定申請・変更届の添付書類共通様式
- 付表14(介護老人福祉施設)(Wordファイル:50KB)
- 付表8-2(併設短期入所生活介護)(Wordファイル:73KB)
- 特養誓約書(Wordファイル:34KB)
- 短期入所生活介護誓約書(Wordファイル:47KB)
- 介護予防短期入所生活介護誓約書(Wordファイル:20KB)
- 介護支援専門員名簿(Excelファイル:44KB)
- 参考様式1(勤務体制及び勤務形態一覧表)(Excelファイル:52KB)
- 参考様式2(管理者経歴書)(Excelファイル:30KB)
- 参考様式3(事業所の平面図)(Excelファイル:27KB)
- 参考様式4(部屋別施設一覧)(Excelファイル:35KB)
- 参考様式5(設備に係る一覧表)(Excelファイル:41KB)
- 参考様式6(苦情処理のための措置)(Excelファイル:29KB)
- 参考様式7(役員・管理者名簿)(Excelファイル:33KB)