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介護老人福祉施設（併設短期入所生活介護）の指定申請・変更届
更新日：2025年1月17日
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定介護老人福祉施設申請書様式のダウンロードができます。
指定介護老人福祉施設申請書様式（介護保険法）
1指定申請時
介護老人福祉施設
- 指定（許可）申請書 （Excel：42KB）
- 運営規程参考例（介護老人福祉施設：従来型） （Word：42KB）
- 運営規程参考例（介護老人福祉施設：ユニット型） （Word：41KB）
- 添付書類一覧(介護老人福祉施設）（PDFファイル：55KB）
短期入所生活介護
2指定内容を変更した時
指定申請・変更届の添付書類共通様式
- 付表（介護老人福祉施設） （Excel：32KB）
- 付表（併設短期入所生活介護） （Excel：35KB）
- 標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （Excel：319KB）
- 標準様式3 平面図 （Excel：12KB）
- 標準様式4 設備・備品等一覧表 （Excel：14KB）
- 標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excel：11KB）
- 標準様式6 誓約書 （Excel：27KB）
- 標準様式7 介護支援専門員一覧 （Excel：11KB）
- 参考様式2（管理者経歴書）（Excelファイル：30KB）
- 参考様式4（部屋別施設一覧）（Excelファイル：35KB）
- 参考様式7（役員・管理者名簿）（Excelファイル：33KB）
- 別紙1 協力医療機関に関する届出書 （Excel：60KB）
