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群馬県立病院医療事故等公表基準
群馬県病院局医療安全管理に関する規程(以下「規程」という。)第7条の規定に基づき、群馬県立病院で発生した医療事故等(医療事故及びヒヤリ・ハット事例をいう。以下同じ。)を公表する際の基準を次のとおり定める。
1 目的
本基準は、群馬県立病院(心臓血管センター、がんセンター、精神医療センター、小児医療センター)で発生した医療事故等を公表することにより、医療安全管理を推進し、再発防止に資するとともに、医療の透明性を高め、説明責任を果たすと同時に、医療及び県立病院に対する県民の信頼を築くことを目的とする。
2 用語の定義
(1)医療事故(アクシデント)
疾病そのものではなく、医療に関わる場所で、医療行為や管理上の過失の有無を問わず、医療の過程において患者に影響を及ぼした事象のうち、別表「医療事故等分類表」(以下「分類表」という。)に定めるレベル3b~5の事故をいう。なお、次に掲げる場合を含むものとする。
- 死亡、生命の危険、病状の悪化等身体的被害並びに苦痛及び不安等の精神的被害が生じた場合
- 患者が転倒し負傷した場合等、医療行為とは直接関係しない場合
- 注射針の誤刺等により、医療従事者に被害が生じた場合
- 院内感染が生じた場合
- 医薬品の盗難又は紛失等、人身事故につながる可能性のある場合
- 無断離院、対人暴力、器物損壊等が発生した場合
(2)ヒヤリ・ハット事例(インシデント)
日常の診療過程で医療従事者がヒヤリとしたり、ハッとした、患者に影響を及ぼすことはないもの又は軽度な影響にとどまる事例で、分類表に定めるレベル0~3aの事例をいう。
3 公表基準
(1)個別公表
以下のア又はイに該当する医療事故等は、患者・家族から公表及びその内容について同意を得た上で、個別に公表する。
ア レベル4b~5の医療事故のうち、明らかに誤った医療行為が原因となって発生した場合など医療従事者の医療行為及び患者に与える被害の程度等を総合的に勘案して、重大事案であると病院局医療安全管理委員会(以下「局委員会」という。)において判断したもの。
イ 上記ア以外の医療事故等のうち、他の医療機関の医療事故防止につながる事例など、公表することの社会的意義が大きい事案であると局委員会において判断したもの。
(2)包括公表
上記(1)以外の医療事故等は、年1回、群馬県ホームページで包括的に公表する。
4 個別公表
(1)公表方法
以下のア~ウのうち1つ以上の方法で公表する。
ア 県庁内記者クラブ又は病院内での報道機関への記者会見
イ 報道機関への資料提供
ウ 議会への報告
(2)公表する者
上記(1)ア及びイの方法で公表する場合は、原則として院長が公表を行い、報道機関との連絡調整は、メディアプロモーション課を通じて病院局経営戦略課が行う。
また、上記(1)ウの方法で公表する場合は、原則として病院局経営戦略課長が公表を行う。
(3)公表時期
個別公表にあたっては、事前に患者・家族に十分に説明を行い、原則として、公表内容について同意を得た上で公表を行う。
(4)公表内容
次の事項のうち、上記(2)の公表する者が公表内容を決定する。
- 事故発生場所(病院名、所在地、院長名)
- 事故発生年月
- 患者の年代
- 患者の性別
- 患者の住所地(県内外の別まで)
- 事故原因となった医療行為等の概要
- 事故発生後の対応と経過(各種委員会の開催状況等)
- 群馬県立病院医療事故調査委員会の概要
- 再発防止策
- その他必要事項
5 包括公表
包括公表は、発生件数及びその他必要事項を内容とし、年に1回、病院局経営戦略課が群馬県ホームページ(アドレスhttps://www.pref.gunma.jp)上に掲載する。
6 留意事項
(1)個人情報の保護
事故等に関係する患者・家族や医療従事者等が特定、識別される情報は提供しない。患者・家族及び医療従事者のプライバシーと人権には最大限の配慮を行う。
(2)公表に関する周知
事故等については、公表を行う場合がある旨を院内掲示、文書配布等により表示し、患者・家族に対し、あらかじめ公表について周知する
区分 | レベル | 継続性 | 程度 | 内容 |
---|---|---|---|---|
ヒヤリ・ハット事例 | 0 | エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者等には実施されなかった | ||
1 | なし | 患者等への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない) | ||
2 | (一過性) | 軽度 | 処置や治療は行わなかった(観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた) | |
3a | (一過性) | 軽度 | 軽微な(簡単な)処置や治療を要した(消毒、湿布、鎮痛剤の投与など) | |
医療事故 | 3b | (一過性) | 中等度~高度 | 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など) |
4a | (永続的) | 軽度~中等度 | 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない | |
4b | (永続的) | 中等度~高度 | 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う | |
5 | 死亡 | 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く) |