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令和5年度群馬県立病院医療事故調査委員会定例会 開催結果
更新日：2023年11月2日
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1 日時
令和5年9月13日（水曜日）17時30分から19時00分まで
2 場所等
オンライン会議
3 出席者数
外部委員15名、病院局19名
4 議事
(1)委員長の選出について
(2)令和4年度群馬県立病院におけるヒヤリ・ハット事例等の発生状況について
(3)各県立病院における医療安全の取組について
5 委員の主な意見
(1)について
意見なし
(2)及び(3)について
- 医療安全については医師の参画が多いことが望ましいと考えており、その意味ではもう一段の啓蒙活動が必要ではないか。一般的に、時間的に余裕がない職種の関与が減ることがよくあるので、業務上での余裕の有無を検討するとよい。
- 精神医療センターでは、0レベルレポートの推進等によりヒヤリ・ハットの事例報告は前年度から比べて大幅に増加しており、とても素晴らしい。
- 小児医療センターでは、繰り返す事象に対する改善策を講じて実施し、さらにきちんと行われているかを検証しているのは非常に良かった。また、心理的安全性という視点から言い合える環境づくりをしていることも、ヒヤリ・ハット事例が減った要因になっているのではないかと感じた。
- 事例が増えたところ・多いところに焦点を当ててＫＹＴ等の取組を進めることで、事例を実際に減少させているところは製造業での取組と同じだと感じた。
- 職員には「報告したインシデント・アクシデントを有益に使ってほしい」という思いがあると思うので、現場の医療者にフィードバックできる仕組みを作っていくことが報告率をあげるための手段の一つになるのではないか。
6 結論
(1)について
調委員を委員長に選出。
(2)及び(3)について
医師からの報告率を上げていくためにも、上記の意見を参考に今後も県立4病院共に高い意識を持って医療安全の取組を継続していく。
