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令和6年度群馬県立病院医療事故調査委員会定例会 開催結果
更新日：2024年10月28日
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1 日時
令和5年9月2日（月曜日）18時00分から19時20分まで
2 場所等
オンライン会議
3 出席者数
外部委員16名、病院局19名
4 議事
- 群馬県立病院におけるヒヤリ・ハット事例等の発生状況について
- 医療事故調査に関する報告について
- 各県立病院における医療安全の取組について
5 委員の主な意見
- 3ｂレベルの報告が増えたことは、医師からの報告が積極的に出てきており、医師にしっかり報告しなければいけないという前向きな姿勢があるのではないかと考える。レポートを書くことによって色々なことを連想し、自分事として捉えることに繋がると考える。
- 報告件数が増えることは医療安全の意識が高まっていることの一つの証拠になるので、ますます増やすような努力をしていただきたい。
- 精神科の事案については、一般診療科と同じように0～5レベルで分類するのも大事だが、精神疾患特性の事情に合わせて少しレベルを付け加えると今後の事故防止につながると思う。
- レベル5事案について、外部委員を含めて原因分析と対策を検討したことは、医療安全文化の醸成にも繋がることなので非常に良かった。
- 転倒・転落はじめ色々なインシデントがあるが、一つの原因としてせん妄状態にある方もそれなりにいたのではないか。せん妄の患者は意外と多いということがわかってきたので、根本的なところから見直す、あるいは早期の医療介入も期待されていくのではないか。
6 結論
引き続き積極的にヒヤリ・ハットや医療事故の報告を行い、県立4病院共に高い意識を持って医療安全の取組を継続していく。
