特定医療費（指定難病）の償還払い申請について

更新日：2026年4月22日印刷ページ表示

特定医療費（指定難病）の償還払い申請

医療費助成の申請から特定医療費（指定難病）受給者証がお手元に届くまでの間など、本来医療費助成が受けられた金額を自己負担した場合に還付請求をする手続きです。
自己負担上限額を超えた支払いや、保険で3割負担をした場合などの差額を請求することができます。
※指定難病以外の医療費や、指定医療機関以外での医療費、他の医療費助成を適用した支払い、保険適用外や10割負担をした支払いは還付の対象になりません。

提出が必要な書類｜手続き等に関する注意事項｜申請窓口｜指定医療機関の方へ

提出が必要な書類

1. 特定医療費（指定難病）請求書

「特定医療費（指定難病）医療費請求書（PDF：289KB）」

すべてペン又はボールペンで記入してください（消せるボールペンは使用不可）。
印は銀行届出印以外でも受け付けます。

※審査決定額欄は、記入しないでください。
※受給者以外の口座に振り込む場合は、委任状欄をご記入ください。なお、受給者がお亡くなりの場合は、申立書及び受給者本人と請求者（相続人）の親族関係が確認できる書類（住民票や戸籍の写しなど）を添付してください。申立書は、下記の様式をご使用ください。

「申立書（PDF：176KB）」

2. 特定医療費（指定難病）医療費証明書

「特定医療費（指定難病）医療費証明書（PDF：192KB）」

医療機関ごとに1枚必要です。
特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票に記載のある医療費については、この様式で医療機関の証明を受ける必要はありません。

3. 特定医療費（指定難病）受給者証のコピー

4. 特定医療費（指定難病）自己負担上限額管理票のコピー

5. 振込口座情報が確認できるもの（通帳（又はカード）のコピー）

口座振込によりお支払いいたしますので、口座の確認のために、預金通帳をお住まいの地域の保健所若しくは保健福祉事務所に持参してください。

6.【該当の場合のみ】高額療養費支給決定ができる書類のコピー（保険者発行）

手続き等に関する注意事項

本申請にあたっては、医療機関等の証明を受ける必要があります。必ず、「特定医療費（指定難病）医療費証明書」（指定医療機関が記入）も提出してください。
※原則、お住まいの地域の保健所若しくは保健福祉事務所から様式をお送りしますが、不足する場合は、ダウンロードし、印刷して医療機関等に記載を依頼してください。
証明書発行にかかる手数料が発生する場合がありますが、手数料は助成対象外です。
「請求にかかる受給者証を受領した日」の翌日から5年間は申請が可能です。
過去に、特定医療費（指定難病）医療費を請求した分の医療費については、再度申請することは出来ません。
請求することができるのは、指定難病及び指定難病に付随して発生する傷病に関する医療並びに訪問看護に係る特定医療費に限ります。認定された指定難病に関わりのない治療（怪我や虫歯の治療など）や、保険適用外のサービス（差額ベッド代など）は払戻し請求の対象とはなりません。また、入院時の食事療養費は、公費負担の対象外です。
指定医療機関でない医療機関での医療費は、払戻しをすることはできませんのでご注意ください。
請求金額のうち、高額療養費該当分は控除して支給します。高額療養費の払戻しは、この請求書では請求することができません。
※高額療養費制度については、各医療保険の保険者（国民健康保険や健康保険組合など）にお問合せください。
振込まで4～5か月程度かかります。振込完了の通知等は送付しませんので、通帳の記帳をもって支給額をご確認いただくようお願いします。

申請窓口

相談期間：8時30分～17時15分（土日、祝日、年末年始除く）

**各保健福祉事務所一覧**
名称	所在地	電話：Fax	所管区域
渋川保健福祉事務所	渋川市金井394	0279-22-4166 0279-24-3542（Fax）	渋川市、北群馬郡
伊勢崎保健福祉事務所	伊勢崎市下植木町499	0270-25-5066 0270-24-8842（Fax）	伊勢崎市、佐波郡
安中保健福祉事務所	安中市高別当336-8	027-381-0345 027-382-6366（Fax）	安中市
藤岡保健福祉事務所	藤岡市下戸塚2-5	0274-22-1420 0274-22-3149（Fax）	藤岡市、多野郡
富岡保健福祉事務所	富岡市田島343-1	0274-62-1541 0274-64-2397（Fax）	富岡市、甘楽郡
吾妻保健福祉事務所	吾妻郡中之条町大字西中之条183-1	0279-75-3303 0279-75-6091（Fax）	吾妻郡
利根沼田保健福祉事務所	沼田市薄根町4412	0278-23-2185 0278-22-4479（Fax）	沼田市、利根郡
太田保健福祉事務所	太田市西本町41-34	0276-31-8243 0276-31-8349（Fax）	太田市
桐生保健福祉事務所	桐生市相生町2-351	0277-53-4131 0277-52-1572（Fax）	桐生市、みどり市
館林保健福祉事務所	館林市大街道1-2-25	0276-72-3230 0276-72-4628（Fax）	館林市、邑楽郡

前橋市民の方へ

※前橋市民の方は前橋市保健所（保健予防課）にお問い合わせください。

**前橋市保健所**
前橋市民の方	名称	所在地	電話：Fax	所管区域
前橋市役所＜外部リンク＞	前橋市保健所＜外部リンク＞	前橋市朝日町3-36-17	027-220-5785 027-223-8835（Fax）	前橋市

高崎市民の方へ

※高崎市民の方は高崎市保健所（保健予防課）にお問い合わせください。

高崎市保健所
高崎市民の方	名称	所在地	電話：Fax	所管区域
高崎市役所＜外部リンク＞	高崎市保健所＜外部リンク＞	高崎市高松町5-28 高崎市総合保健センター4階	027-381-6112 027-381-6124（Faｘ）	高崎市