認定特定行為業務従事者認定証の交付申請等

1　認定特定行為業務従事者の認定証交付申請

　喀痰吸引等の研修を修了した者及び経過措置対象者は、都道府県知事から認定特定行為業務従事者認定証の交付を受けた後、登録事業者の従事者として、たんの吸引等が実施できます。

（1）認定特定行為業務従事者認定証の交付を申請する場合は、次によりお願いします。

ア　第一号研修、第二号研修修了者

　認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（第1号研修、第2号研修修了者対象）（別記様式第8号）（Wordファイル：17KB）

　【記入例】認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（第1号研修、第2号研修修了者対象）（PDFファイル：909KB）

※注：行為の追加を申請する場合は、認定特定行為業務従事者認定証の交付をする場合と同様の申請書に加えて、認定特定行為業務従事者認定証の本書を添付してください。

イ　第三号研修修了者

　認定特定行為業務従事者認定証交付申請書（第3号研修修了者対象）（別記様式第9号）（Wordファイル：17KB）

（添付書類）

• 住民票（コピー不可）　※発行後3ヶ月以内で本籍地の記載のあるもの
• 法附則第11条の第3項各号の規定に該当しないことを誓約する書面（別記様式第11号）（Wordファイル：17KB）
• 喀痰吸引等研修の修了証明書（写し）
• メールアドレスと、氏名もしくは担当者氏名を書いた付箋を貼付（修正がある場合はそちらに連絡を差し上げます）

（2）認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）の交付を申請する場合は、次によりお願いします。

　認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書（別記様式第10号）（Wordファイル：18KB）

（添付書類）

• 住民票　※発行後3ヶ月以内で本籍地の記載のあるもの
• 法附則第11条の第3項各号の規定に該当しないことを誓約する書面（別記様式第11号）（Wordファイル：17KB）
• 喀痰吸引等に関する研修修了証明書（本書又は写し）、修了した研修内容、研修時間を示す資料
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類1（本人誓約書）（別記様式第12号）（Wordファイル：18KB）
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類2（第三者証明書）（別記様式第13号）（Wordファイル：18KB）
• 認定特定行為業務従事者認定証（経過措置）交付申請書添付書類3（実施状況確認書）（別記様式第14号）（Wordファイル：19KB）
• メールアドレスと、氏名もしくは担当者氏名を書いた付箋を貼付（修正がある場合はそちらに連絡を差し上げます）

2　認定特定行為業務従事者認定証の変更等の届出

　次に掲げる事項に変更があった場合には、変更の日から10日以内に届出を行ってください。

　ア　氏名
　イ　本籍地（※注)
　ウ　住所

※注　認定証に記載のある都道府県名又は国名に変更が生じた場合に届出が必要です。
　（例）群馬県〇〇市～　→　群馬県△△市～　の場合は届出不要です。

　認定特定行為業務従事者認定証変更届出書（別記様式第21号）（Wordファイル：17KB）

（添付書類）

3　認定特定行為業務従事者認定証の再交付

　認定特定行為業務従事者認定証の再交付を申請する場合は、次によりお願いします。

　認定特定行為業務従事者認定証再交付申請書（別記様式第22号）（Wordファイル：16KB）

4　認定特定行為業務従事者認定証の認定辞退の届出

　認定特定行為業務従事者認定証の認定辞退をする場合（認定特定行為を行う必要がなくなったとき）は、速やかに届出を行ってください。

　認定特定行為業務従事者認定辞退届出書（別記様式第23号）（Wordファイル：17KB）

（添付書類）

　・認定特定行為業務従事者認定証（本書）

5　申請、届出書の提出先

（1）認定特定行為業務従事者関係

（※注）認定書交付申請書、変更届出書、再交付申請書には、Ａ4サイズの用紙が入る封筒（角2封筒）等を、切手を貼付し、認定証の送付先の住所・氏名を記載のうえ、同封（持参可）してください。
　なお、切手の金額については、必要と見込まれる額を貼付してください（認定書は1枚あたり約12グラムです）。

　また、書類に不備があった場合の連絡先として、メールアドレスと、氏名もしくは担当者氏名を書いた付箋を貼付してください。（どこに貼付していてもよい）

（2）認定特定行為業務従事者（経過措置）関係

　経過措置対象者は、次の通知又は事業により、たんの吸引等を実施している方や一定の研修を修了した方です。

ア　ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅医療の支援について（平成15年7月17日医政発第0717001号　厚生労働省医政局長通知）
イ　盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の取扱いについて（平成16年10月20日医政発第1020008号　厚生労働省医政局長通知）
ウ　在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて（平成17年3月24日医政発第0324006号　厚生労働省医政局長通知）
エ　特別養護老人ホームにおけるたんの吸引等の取扱いについて（平成22年4月1日医政発0401第17号　厚生労働省医政局長通知）
オ　介護職員によるたんの吸引等の試行事業（不特定多数の者対象）（平成22年度老人保健健康増進等事業「介護職員によるたんの吸引等の試行事業の研修のあり方に関する調査研究事業」）
カ　平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業の実施について（平成23年10月6日老発1006号第1号　厚生労働省老健局長通知）
キ　介護職員によるたんの吸引等の試行事業（特定の者対象）
ク　平成23年度介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修事業（特定の者対象）の実施について（平成23年11月11日障発1111第2号　厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長通知）

エ、オ、カに該当する方

　〒371-8570
　群馬県前橋市大手町1-1-1
　群馬県健康福祉部福祉局　地域福祉課　人材確保係
　電話027-226-2565

（※注）認定書交付申請書、変更届出書、再交付申請書には、Ａ4サイズの用紙が入る封筒（角2封筒）等を、切手を貼付し、認定証の送付先の住所・氏名を記載のうえ、同封（持参可）してください。
　なお、切手の金額については、必要と見込まれる額を貼付してください（認定書は1枚あたり約12グラムです）。

　また、書類に不備があった場合の連絡先として、メールアドレスと氏名もしくは担当者氏名を書いた付箋を貼付してください。（どこに貼付していてもよい）

ア、イ、ウ、キ、クに該当する方

　〒371-8570
　群馬県前橋市大手町1-1-1
　群馬県健康福祉部福祉局　障害政策課　地域生活支援係
　電話027-226-2638

（※注）認定書交付申請書、変更届出書、再交付申請書には、Ａ4サイズの用紙が入る封筒（角2封筒）等を、切手を貼付し、認定証の送付先の住所・氏名を記載のうえ、同封（持参可）してください。
　なお、切手の金額については、必要と見込まれる額を貼付してください（認定書は1枚あたり約12グラムです）。