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群馬県妊産婦支援連絡票について

更新日:2023年11月2日 印刷ページ表示

群馬県では、心身の不調や家庭環境の問題等、特に支援を必要とする妊産婦に対し、医療機関と市町村等の関係機関の連携のもと、できるだけ早期から支援を行うことにより、母児の健全な育成を図ることを目的として、「群馬県妊産婦支援事業」を実施しています。

医療機関と市町村の連携方法の一つとして、以下の妊産婦支援連絡票を定めています。

妊産婦支援連絡票(最終改正 令和5年4月27日)

連絡票の様式は、以下からダウンロードいただけます。

妊産婦支援連絡票(初回用) (Word:58KB)

 *医療機関においては、様式1-1、1-2、4-1、4-2をお使いください。
 *市町村においては、様式2-1、2-2,3-1,3-2をお使いください。

妊産婦支援連絡票(2回目以降使用) (Word:78KB)

 *様式左上に「2回目以降使用」と記載をした専用の様式です。妊産婦氏名と生年月日を除き、前回の送付から変更のない内容については記載を省略することができます。複数回のやりとりの場合にご活用ください。

連絡票の活用に関する詳細な情報は、以下の要領をご確認ください。