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障害者総合支援法関係様式集
更新日:2021年4月16日
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1.医師意見書
2.請求書
3.請求明細書
4.サービス提供実績記録票
5.上限額管理関係様式
6.高額障害福祉サービス費関係
7.特例特定障害者特別給付費(償還払)関係
8.契約内容報告書
9.障害児関係様式
10.指定自立支援医療(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書様式
11.移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム事業に関する届出
12.定員超過利用減算利用実績記録票
※障害福祉サービス事業者指定に係る様式は、【指定事業者】申請様式一覧から。
1.医師意見書(平成26年4月)
2.請求書(平成26年4月)
- 様式第一:介護給付費・訓練等給付費等請求書(Excelファイル:40KB)
- 様式第一:介護給付費・訓練等給付費等請求書(PDFファイル:57KB)
- 様式第四:計画相談支援給付費請求書(Excelファイル:51KB)
- 様式第四:計画相談支援給付費請求書(PDFファイル:58KB)
- 様式第九:特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書(Excelファイル:40KB)
- 様式第九:特例介護給付費・特例訓練等給付費等請求書(PDFファイル:61KB)
- 様式第十:特例計画相談支援給付費請求書(Excelファイル:51KB)
- 様式第十:特例計画相談支援給付費請求書(PDFファイル:58KB)
3.請求明細書(平成26年4月)
- 様式第二:介護給付費・訓練等給付費等明細書(グループホームを除く)(Excelファイル:60KB)
- 様式第二:介護給付費・訓練等給付費等明細書(グループホームを除く)(PDFファイル:56KB)
- 様式第三:介護給付費・訓練等給付費等明細書(グループホーム)(Excelファイル:54KB)
- 様式第三:介護給付費・訓練等給付費等明細書(グループホーム)(PDFファイル:55KB)
- 様式第五:地域相談支援給付費明細書(Excelファイル:48KB)
- 様式第五:地域相談支援給付費明細書(PDFファイル:54KB)
- 様式第六:特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書(Excelファイル:57KB)
- 様式第六:特例介護給付費・特例訓練等給付費明細書(PDFファイル:55KB)
4.サービス提供実績記録票(平成26年4月)
- 様式1:居宅介護サービス提供実績記録票(Excelファイル:72KB)
- 様式1:居宅介護サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:33KB)
- 様式1:居宅介護サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:85KB)
- 様式2:行動援護サービス提供実績記録票(Excelファイル:62KB)
- 様式2:行動援護サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:32KB)
- 様式2:行動援護サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:82KB)
- 様式3-1:重度訪問介護サービス提供実績記録票(Excelファイル:62KB)
- 様式3-1:重度訪問介護サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:32KB)
- 様式3-1:重度訪問介護サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:83KB)
- 様式4:重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票(Excelファイル:80KB)
- 様式4:重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:40KB)
- 様式4:重度障害者等包括支援サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:74KB)
- 様式6:短期入所サービス提供実績記録票(Excelファイル:58KB)
- 様式6:短期入所サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:51KB)
- 様式6:短期入所サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:110KB)
- 様式7:生活介護サービス提供実績記録票(Excelファイル:67KB)
- 様式7:生活介護サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:47KB)
- 様式7:生活介護サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:113KB)
- 様式9:施設入所支援提供実績記録票(Excelファイル:66KB)
- 様式9:施設入所支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式9:施設入所支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:114KB)
- 様式13:自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票(Excelファイル:61KB)
- 様式13:自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式13:自立訓練(機能訓練)サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:109KB)
- 様式14:自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票(Excelファイル:60KB)
- 様式14:自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式14:自立訓練(生活訓練)サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:109KB)
- 様式15:宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票(Excelファイル:62KB)
- 様式15:宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:47KB)
- 様式15:宿泊型自立訓練サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:108KB)
- 様式16:就労移行支援提供実績記録票(Excelファイル:70KB)
- 様式16:就労移行支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式16:就労移行支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:111KB)
- 様式17:就労継続支援提供実績記録票(Excelファイル:70KB)
- 様式17:就労継続支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:47KB)
- 様式17:就労継続支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:108KB)
- 様式18-1:共同生活援助(グループホーム)サービス提供実績記録票(Excelファイル:64KB)
- 様式18-1:共同生活援助(グループホーム)サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式18-1:共同生活援助(グループホーム)サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:134KB)
- 様式18-2:共同生活援助(グループホーム)(外部サービス利用型)サービス提供実績記録票(Excelファイル:66KB)
- 様式18-2:共同生活援助(グループホーム)(外部サービス利用型)サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:47KB)
- 様式18-2:共同生活援助(グループホーム)(外部サービス利用型)サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:124KB)
- 様式19:同行援護サービス提供実績記録票(Excelファイル:71KB)
- 様式19:同行援護サービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:48KB)
- 様式19:同行援護サービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:120KB)
- 様式20:地域移行支援提供実績記録票(Excelファイル:61KB)
- 様式20:地域移行支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:39KB)
- 様式20:地域移行支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:92KB)
- 様式21:地域定着支援提供実績記録票(Excelファイル:61KB)
- 様式21:地域定着支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:38KB)
- 様式21:地域定着支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:88KB)
5.上限額管理関係様式(平成19年4月)
- 様式1:利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(Excelファイル:32KB)
- 様式2:利用者負担上限額管理結果票(Excelファイル:31KB)
- 様式3:利用者負担額一覧表(Excelファイル:32KB)
6.高額障害福祉サービス費関係(平成18年10月)
7.特例特定障害者特別給付費(償還払)関係(平成18年10月)
8.契約内容報告書(平成18年10月)
9.障害児関係様式(平成27年4月)
- 様式第一:障害児通所給付費・入所給付費等請求書(Excelファイル:38KB)
- 様式第一:障害児通所給付費・入所給付費等請求書(PDFファイル:47KB)
- 様式第二:障害児通所給付費・入所給付費等明細書(Excelファイル:57KB)
- 様式第二:障害児通所給付費・入所給付費等明細書(PDFファイル:46KB)
- 様式第三:障害児相談支援給付費請求書(Excelファイル:51KB)
- 様式第三:障害児相談支援給付費請求書(PDFファイル:49KB)
- 様式第四:特例障害児通所給付費等請求書(Excelファイル:39KB)
- 様式第四:特例障害児通所給付費等請求書(PDFファイル:48KB)
- 様式第五:特例障害児通所給付費等明細書(Excelファイル:56KB)
- 様式第五:特例障害児通所給付費等明細書(PDFファイル:46KB)
- 様式第六:特例障害児相談支援給付費請求書(Excelファイル:52KB)
- 様式第六:特例障害児相談支援給付費請求書(PDFファイル:49KB)
- 様式1:障害児入所支援提供実績記録票(Excelファイル:70KB)
- 様式1:障害児入所支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:35KB)
- 様式1:障害児入所支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:102KB)
- 様式2:児童発達支援提供実績記録票(Excelファイル:60KB)
- 様式2:児童発達支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:34KB)
- 様式2:児童発達支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:94KB)
- 様式4:医療型児童発達支援提供実績記録票(Excelファイル:60KB)
- 様式4:医療型児童発達支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:34KB)
- 様式4:医療型児童発達支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:92KB)
- 様式5:放課後等デイサービス提供実績記録票(Excelファイル:61KB)
- 様式5:放課後等デイサービス提供実績記録票参考様式(PDFファイル:34KB)
- 様式5:放課後等デイサービス提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:60KB)
- 様式6:保育所等訪問支援提供実績記録票(Excelファイル:58KB)
- 様式6:保育所等訪問支援提供実績記録票参考様式(PDFファイル:34KB)
- 様式6:保育所等訪問支援提供実績記録票参考記入例(PDFファイル:84KB)
10.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書様式
11.移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム事業に関する届出
※前橋市及び高崎市の中核市移行に伴い、前橋市又は高崎市内の事業者は各市に届け出を行ってください。
なお、届出様式は市が別途定めますので、詳細は各市にお問い合わせください。
(平成21年4月1日以降の問い合わせ先:前橋市障害福祉課 電話027-220-5713)
(平成23年4月1日以降の問い合わせ先:高崎市障害福祉課 電話027-321-1245)
- 移動支援事業開始・変更届(別紙様式第23号)(Wordファイル:80KB)
- 地域活動支援センター・福祉ホーム事業開始届(別紙1)(Wordファイル:49KB)
- 地域活動支援センター・福祉ホーム変更届(別紙2)(Wordファイル:20KB)
- 休止・廃止届(共通)(別紙様式第24号)(Wordファイル:53KB)
- <届出案内>(Wordファイル:96KB)
- <記入例(移動支援事業)>(Wordファイル:139KB)