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障害者総合支援法関係様式集

更新日:2021年4月16日 印刷ページ表示

1.医師意見書
2.請求書
3.請求明細書
4.サービス提供実績記録票
5.上限額管理関係様式
6.高額障害福祉サービス費関係
7.特例特定障害者特別給付費(償還払)関係
8.契約内容報告書
9.障害児関係様式
10.指定自立支援医療(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書様式
11.移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム事業に関する届出
12.定員超過利用減算利用実績記録票


※障害福祉サービス事業者指定に係る様式は、【指定事業者】申請様式一覧から。

1.医師意見書(平成26年4月)

2.請求書(平成26年4月)

3.請求明細書(平成26年4月)

4.サービス提供実績記録票(平成26年4月)

5.上限額管理関係様式(平成19年4月)

6.高額障害福祉サービス費関係(平成18年10月)

7.特例特定障害者特別給付費(償還払)関係(平成18年10月)

8.契約内容報告書(平成18年10月)

9.障害児関係様式(平成27年4月)

10.指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(変更)申請書様式

11.移動支援・地域活動支援センター・福祉ホーム事業に関する届出

※前橋市及び高崎市の中核市移行に伴い、前橋市又は高崎市内の事業者は各市に届け出を行ってください。

 なお、届出様式は市が別途定めますので、詳細は各市にお問い合わせください。
(平成21年4月1日以降の問い合わせ先:前橋市障害福祉課 電話027-220-5713)
(平成23年4月1日以降の問い合わせ先:高崎市障害福祉課 電話027-321-1245)

12.定員超過利用減算利用実績記録票