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障害福祉サービス事業者 指定申請様式一覧
更新日：2024年6月19日
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1 指定申請に必要な書類一覧(チェックリスト)
※前橋市、高崎市に事業所が所在する場合、事業所の指定等に関する書類の提出先は、前橋市長又は高崎市長となりました。
【前橋市問い合わせ先】 前橋市障害福祉課 電話027-220-5713（直通）
【高崎市問い合わせ先】 高崎市障害福祉課 電話027-321-1111
※サービスにより必要な添付書類が異なりますので、一覧で確認の上、申請に必要な様式をダウンロードして作成して下さい。
居宅系サービス
施設系サービス
- 生活介護（Excelファイル：28KB）
- 就労移行支援（Excelファイル：28KB）
- 就労継続支援（Excelファイル：28KB）
- 就労定着支援（Excelファイル：23KB）
- 自立訓練(生活訓練)（Excelファイル：29KB）
- 自立訓練(機能訓練)（Excelファイル：27KB）
2 指定申請に必要な各種様式
様式一覧
- (様式第1号)指定申請書・(別紙)他の法律において既に指定を受けている事業所等（Wordファイル：124KB）
- (様式第1号の2)変更指定申請書（Wordファイル：55KB）
- (付表1)居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：58KB）
- (付表1－2)居宅介護等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（Wordファイル：43KB）
- (付表3)生活介護事業所の指定に係る記載事項・(付表3－2)一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：28KB）
- (付表5)短期入所事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：23KB）
- (付表7)共同生活援助事業所(グループホーム)の指定に係る記載事項 その1（Wordファイル：134KB）
- (付表9)自立訓練（機能訓練）事業所の指定に係る記載事項・(付表9－2)一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：27KB）
- (付表10)自立訓練（生活訓練）事業所の指定に係る記載事項・(付表10－2)一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：26KB）
- (付表11)就労移行支援事業所の指定に係る記載事項・(付表11－2)一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：26KB）
- (付表12)就労継続支援事業所指定に係る記載事項・(付表12－2)一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項（Wordファイル：26KB）
- (付表12－3)その1就労定着支援事業所の指定に係る記載事項・(付表12－3)その2一般就労移行実績（Wordファイル：24KB）
- (付表12－4)自立生活援助事業所の指定に係る記載事項（Excelファイル：35KB）
- (付表13)多機能型 その1（総括表）（Wordファイル：72KB）
- (付表13)多機能型 その2（Wordファイル：103KB）
- (付表14)一般相談支援事業所（Wordファイル：72KB）
運営規程（例）
※運営規程は以下の記載例をダウンロードして、個々の事業所に整合するように調整して下さい。
添付書類
- (参考様式1)平面図（Excelファイル：26KB）
- (参考様式2)設備・備品等一覧表（Excelファイル：26KB）
- (参考様式3)経歴書（Excelファイル：29KB）
- (参考様式4)実務経験証明書（Excelファイル：32KB）
- (参考様式5)実務経験見込証明書（Excelファイル：31KB）
- (参考様式6)利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要（Excelファイル：28KB）
- (参考様式7)指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等（Excelファイル：28KB）
- (参考様式8)障害者総合支援法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書（Excelファイル：36KB）
- (参考様式10)組織体制図（Excelファイル：31KB）
- (参考様式11)市町村意見書（Wordファイル：30KB）
- (参考様式11－2)協議資料（写し）（Excelファイル：21KB）
- (参考様式12)資産（財産）の目録（Excelファイル：21KB）
- (参考様式13)事業計画書（Excelファイル：32KB）
- (参考様式13－2)事業計画書（日中活動系用）（Wordファイル：17KB）・事業計画書（記載例）（PDFファイル：164KB）
- (参考様式14)収支予算書（Excelファイル：46KB）
- (参考様式14－2)収支予算書（日中活動系用）（Excel：33KB）
- (参考様式15)特定事業所加算(居宅、重度訪問、行動援護、同行援護)チェックシート（Excelファイル：116KB）
- (参考様式16)協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容（Wordファイル：31KB）
- 利用者名簿(施設作成用)（Excelファイル：41KB）
- 災害時情報共有システム 入力情報（Excelファイル：13KB）
※障害児通所支援事業（児童発達支援、放課後等デイ、保育所等訪問支援）はこちらへ→障害児通所支援事業の申請・届出等
災害時情報共有システムとは
災害発生時に、事業所の被災状況を事業所と自治体、国（厚生労働省）の間で情報共有するためのシステムです。
国を通じて被災状況の報告を求められた際に、事業所のパソコンやスタッフのスマートフォンを使って、事業所の被害状況を的確に、簡単に知らせることができます。
自治体・国では、事業所から報告された被災状況を速やかに確認・把握した上で、必要な支援につないでいくことができます。
3 開始届
障害福祉サービス等事業開始・変更届出書（Word：23KB）
4 変更届
（様式第2号）障害福祉サービス等事業変更届出書（Wordファイル：16KB）
※障害児通所支援事業（児童発達支援、放課後等デイ、保育所等訪問支援）はこちらへ→障害児通所支援事業の申請・届出等
5 廃止・休止・再開届
6 指定辞退届
7 介護給付費算定に係る体制届出書
体制届については、（様式第5号）及び（別紙1）に加え、各サービスで必要な別紙様式を提出してください。
※障害児通所支援事業（児童発達支援、放課後等デイ、保育所等訪問支援）はこちらへ→障害児通所支援事業の申請・届出等
- (様式第5号)介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（Excelファイル：32KB）
- (別紙1)介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（Excel：175KB）
- (別紙2)勤務体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル：34KB）
- (別紙3)視覚・言語聴覚障害者の状況（Excelファイル：23KB）
- (別紙4)重度障害者の状況（Excelファイル：24KB）
- (別紙4－2)重度障害者支援加算（短期入所）（Excelファイル：26KB）
- (別紙4－2)重度障害者支援加算（施設入所支援）（Excelファイル：11KB）
- (別紙4－2)重度障害者支援加算（共同生活援助）（Excelファイル：44KB）
- (別紙6)就労移行の状況（就労移行支援体制加算）（Excelファイル：33KB）
- (別紙7)食事提供体制加算（Excelファイル：27KB）
- (別紙8)短期、精神退院支援体制（Excelファイル：27KB）
- (別紙9)共同生活援助体制（Excelファイル：40KB）
- (別紙10)共同生活援助単身生活移行状況（Excelファイル：34KB）
- (別紙11)夜間支援体制加算（宿泊型自立訓練）（Excelファイル：35KB）・夜間支援体制加算記載例（宿泊型自立訓練）（Excelファイル：69KB）
- (別紙11)夜間支援体制加算（共同生活援助）（Excelファイル：59KB）
- (別紙12－2)夜間防災・緊急時支援体制加算(宿泊型自立訓練)（Excelファイル：27KB）
- (別紙13)目標工賃達成指導員配置加算（Excelファイル：33KB）・目標工賃達成指導員配置加算記載例（Excelファイル：48KB）
- (別紙15－1・2・3・4)特定事業所加算(居宅・重度訪問・行動援護・同行援護)（Excelファイル：85KB）
- (別紙16)福祉専門職配置加算（Excelファイル：21KB）
- (別紙17－1)栄養マネジメント加算（Excelファイル：26KB）
- (別紙17－2)栄養士配置加算（Excelファイル：26KB）
- (別紙18)夜勤職員配置体制加算（Excelファイル：20KB）
- (別紙19)夜間看護体制加算（Excelファイル：23KB）
- (別紙20－1)地域移行支援体制加算・通勤者生活支援加算(宿泊型自立訓練)（Excelファイル：31KB）
- (別紙20－2)通勤者生活支援加算（Excelファイル：30KB）
- (別紙21)就労支援関係研修修了加算（Excelファイル：26KB）
- (別紙22)リハビリテーション加算（Excelファイル：21KB）
- (別紙23)地域生活移行個別支援特別加算（Excelファイル：29KB）
- (別紙24)人員配置体制加算（Excelファイル：12KB）
- (別紙24－2)人員配置体制加算(療養介護)（Excelファイル：29KB）
- (別紙25)延長支援加算（Excelファイル：26KB）
- (別紙26)送迎加算（Excelファイル：11KB）・送迎加算実績票（Excelファイル：22KB）
- (別紙27)緊急短期入所体制確保加算（Excelファイル：26KB）
- (別紙28)看護職員配置加算（Excelファイル：17KB）
- (別紙28－2)常勤看護職員等配置加算（Excelファイル：14KB）
- (別紙29)移行準備支援体制加算(1)（Excelファイル：29KB）・移行準備支援体制加算記載例（Excelファイル：34KB）
- (別紙30)重度者支援体制加算（Excelファイル：16KB）・重度者支援体制加算記載例(PDF：95KB)（PDFファイル：95KB）
- (別紙31)医療連携体制加算（Excelファイル：23KB）
- (別紙32－1)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（Excel：24KB）
- (別紙32－2)就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（別添）（Excel：20KB）
- (別紙33－1)就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（Excel：22KB）
- (別紙33－2)別添：就労継続支援Ａ型事業所におけるスコア表（Excel：96KB）
- (別紙34－1)就労継続支援Ｂ型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（Excel：27KB）
- (別紙34－2)別添「ピアサポーター等の配置に関する届出書」（Excel：18KB）
- (別紙35)賃金向上達成指導員配置加算（就労継続支援A型）（Excelファイル：12KB）
- (別紙36－1)就労移行支援体制加算（就労継続支援A型）（Excel：19KB）
- (別紙36－2)就労移行支援体制加算（就労継続支援Ｂ型）（Excel：17KB）
- （別紙37－1）就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（Excel：24KB）
- (別紙37－2)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（別添1）（Excel：19KB）
- (別紙37－3)就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（別添2）（Excel：16KB）
- (別紙38)就労定着実績体制加算（Excel：18KB）
- (別紙39)個別計画訓練支援加算（生活訓練）（Excelファイル：13KB）
- (別紙40)重度障害者支援加算（生活介護）（Excelファイル：12KB）
- (別紙41)サービス管理責任者配置等加算（共生型生活介護・共生型自立訓練）（Excelファイル：13KB）
- (別紙42)精神障害者地域移行特別加算（共同生活援助）（Excelファイル：12KB）
- (別紙43)強度行動障害者地域移行特別加算（共同生活援助）（Excelファイル：15KB）
- (別紙44)社会生活支援特別加算（就労系・訓練系）（Excelファイル：13KB）
- (別紙45)夜勤職員加配加算に関する届出書（共同生活援助）（Excelファイル：11KB）
- (別紙46)医療的ケア対応支援加算に関する届出書（Excelファイル：16KB）
- (別紙47)強度行動障害者体験利用加算に係る届出書（共同生活援助）（Excelファイル：18KB）
- （別紙）令和5年度における就労系障害福祉サービスの基本報酬（新型コロナウイルス感染症対策特例）に関する届出書（Excel：235KB）
令和6年度報酬改定による新様式は、令和6年度障害福祉サービス等報酬改定についてへ
受理通知の取扱いについて
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書については、受理通知を交付していません。
【届出の受付記録を希望する場合】
届出書の受付記録を希望される場合は、以下の2点を届出書に同封して郵送ください。控えに受付印を押印して返送します。
1 届出書の控え
2 返信用封筒（宛名を記載し、切手を貼付してください。
※届出書及び控えを持参する場合は、返信用封筒は不要です。
受付印を押印した届出書の控え等は、届出書の受付日の記録であり、届出に係る加算が算定できることを証明するものではありません。
受付印を押印した届出書の控えの送付後も、必要に応じて書類の補正や追加書類の提出などを求めることがあります。
加算の算定要件を十分に確認したうえで、届出書を提出してください。
8 福祉・介護職員処遇改善加算等
「福祉・介護職員処遇改善加算等及び福祉・介護職員処遇改善臨時特例交付金について」へ
