温存後生殖補助医療（群馬県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業のご案内）

温存後生殖補助医療
　妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた温存後生殖補助医療に要する費用の一部を助成します。

温存後生殖補助医療の助成事業申請手続きのご案内 （PDF：305KB）

1．助成対象となる方（次の要件をすべて満たす方が対象となります）

• 助成を申請しようとする治療を開始したときの妻の年齢が原則43歳未満の方
• 申請時に群馬県内に住所を有する方
• 原則として、夫婦のいずれかが、妊孕性温存療法の対象者として、妊孕性温存療法を受けた後に、温存後生殖補助医療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方。
  （原則、法律婚の関係にある夫婦を対象とするが、生まれてくる子の福祉に配慮しながら、事実婚（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合）の関係にある方も対象です）。
• 温存後生殖補助医療指定の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方。
• 温存後生殖補助医療指定医療機関から、温存後生殖補助医療を受けること及び研究への臨床情報等の提供をすることについて説明を行った上で、本事業に参加することについて同意する方。

2．助成対象となる治療（費用）・助成額

・温存後生殖補助医療の助成対象となる治療は、妊孕性温存療法で凍結した以下のいずれかを用いた生殖補助医療。

1. 胚（受精卵）
2. 未受精卵子
3. 卵巣組織再移植後
4. 精子

ただし、以下に係る生殖補助医療は助成対象外です。

〇夫婦以外の第三者からの精子・卵子・胚の提供によるもの。
〇借り腹（夫婦の精子と卵子を使用できるが、子宮摘出等により妻が妊娠できない場合に、夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を、妻以外の第三者の子宮に注入し、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。）によるもの。
〇代理母（妻が卵巣と子宮を摘出した場合等、妻の卵子が使用できない、かつ、妻が妊娠できない場合に、夫の精子を妻以外の第三者の子宮に医学的な方法で注入して、当該第三者が妻の代わりに妊娠・出産するものをいう。）によるもの。

• 温存後生殖補助医療に要する費用のうち助成対象となる費用は、温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外の費用です。
  ただし、入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外です。また、主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外です。
• 治療毎の1回あたりの助成上限額については、別紙「温存後生殖補助医療毎の助成上限額の詳細」 （PDF：76KB）をご確認ください。
• 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外です。
• 本事業の対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外です。また、夫、妻の両者がともに本事業で定める妊孕性温存療法に係る治療を受けた後に、本事業に定める温存後生殖補助医療を受けた場合、夫婦の一方のみにいずれかの治療に対し助成を行うこととし、それぞれが別に助成を受けることはできません。

3．助成回数

• 初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回（40歳以上であるときは通算3回）までとします。
• 助成を受けた後、出産した場合は、住民票と戸籍謄本等で出生に至った事実を確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットします。
• 妊娠12週以降に死産に至った場合は、死産届の写し等により確認した上で、これまで受けた助成回数をリセットします。
• 令和4年4月1日以降に、他の都道府県で実施する同様の助成を受けた場合は、通算回数に含めます。

4．申請に必要な書類

1. 群馬県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業申請書（様式第3－1号）※温存後生殖補助医療分 （PDF：178KB）
2. 群馬県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業に係る証明書（様式第3－2号）※温存後生殖補助医療実施医療機関 （PDF：130KB） 
3. ※該当の方　群馬県小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法助成事業に係る領収金額内訳証明書（様式第３－３号）※連携機関 （PDF：90KB） 
4. 証明書部分の領収書
5. 戸籍謄本　＊以下の場合はご提出ください
   ア．妊孕性温存療法助成事業（温存後生殖補助医療）の群馬県への申請を初めてする場合
   イ．助成制度利用後に出産した場合（子の出生を確認します）
   ウ．法律婚で、両人の住所（住民登録地）が同一でない場合（単身赴任等）
   エ．事実婚の場合
   ＊発行から3か月以内のもの。なお、ウ、エは、前回申請時に提出した戸籍謄本が3か月以内かつ内容に変更がない場合は添付省略可。
6. 世帯全員の住民票（前住所、続柄が記載されており、マイナンバーが記載されていないもの）
   ＊両人の住所が同一でない場合(単身赴任等）や、同一世帯でない場合（続柄が「夫（未届）」や「同居人」は同一世帯）は、それぞれの住民票が必要です。
   ＊発行から3か月以内のもの。なお、前回申請時に提出した住民票から3か月以内かつ内容に変更がない場合は添付省略可。
7. 事実婚に関する申立書（様式第3－4号） （PDF：43KB）
   ＊同一世帯でない事実婚の場合は、こちらもご提出ください。
8. 死産届等いずれかの写し（助成制度利用後に妊娠12週以降の死産をした場合で、助成回数をリセットする場合）
   ＊死産届、母子健康手帳「出産の状態」ページ、死産証書、死体検案書等。
9. 助成金の振り込みを希望する申請者名義の金融機関の通帳等カナ名義及び口座番号がわかるもの（写し）

5．申請方法・申請期限

申請書及び添付書類を、温存後生殖補助医療に係る費用の支払日の属する年度内に、次の宛先に郵送してください。
ただし、温存後生殖補助医療実施後、やむを得ない事情により、年度内に申請が困難な場合は、翌年度に申請することができますので、あらかじめ電話でご連絡ください。【電話027-226-2614】

〒371-8570 群馬県前橋市大手町1-1-1 群馬県健康長寿社会づくり推進課 がん対策推進係

※配達記録が残るレターパック、簡易書留などの利用をお勧めします。※普通郵便等、配達記録の残らない郵便物の不着事故などに関しては責任を負いかねます。
※領収書原本を返却するため、申請時に返信用レターパック（宛先記入）を必ず同封してください。

6．県内指定医療機関

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