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生活保護法による医療機関の指定を受けるには、健康保険法の医療機関指定を、生活保護法による介護機関の指定を受けるには、指定を希望するサービスごとに、介護保険法の介護機関指定を受けていることが条件となります。
申請書及び各届出書については、所在地を管轄する県保健福祉事務所又は市福祉事務所に提出してください。
指定申請書を提出する場合は、誓約書も併せて提出してください。
医療機関指定申請書(Excelファイル:29KB)
医療機関誓約書(Wordファイル:25KB)
注意事項
診療科の変更や追加については届出の必要はありません。
ただし、病院等で歯科を増設する場合は、歯科の指定区分が異なっているため指定申請書の提出をお願いいたします。
注意事項
法人の代表者のみの変更については届出の必要はありません。
施術機関の指定申請書、変更届等の提出先は、次のとおりです。
指定申請書を提出する場合は、誓約書と免許証(写)も併せて提出してください。
施術機関指定申請書(Excelファイル:23KB)
施術機関誓約書 (Word:32KB)
介護機関の各種手続きは、生活保護法による指定介護機関の申請等手続き「LoGoフォーム」<外部リンク>で申請をすることができます。
介護保険法の指定を新たに受けた介護事業所については、指定申請書の提出は原則不要です。
指定申請書(PDFファイル:75KB) 指定申請書(Excelファイル:24KB)
誓約書(PDFファイル:117KB) 誓約書(Wordファイル:24KB)
変更届(PDFファイル:72KB) 変更届(Wordファイル:24KB)
廃止・休止届(PDFファイル:50KB) 廃止・休止届(Wordファイル:22KB)
辞退届(PDFファイル:62KB) 辞退届(Wordファイル:17KB)
再開届(PDFファイル:60KB) 再開届(Wordファイル:17KB)