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地方公務員災害補償基金群馬県支部 様式一覧

更新日:2022年3月16日 印刷ページ表示

認定請求関係

認定請求提出書類一覧(Excelファイル:18KB)

認定請求
様式名 様式ファイル 記載例
公務災害認定請求書  
通勤災害認定請求書  
公務傷病等診断(施術証明)書 公務傷病等診断(施術証明)書【記載例】(PDFファイル:96KB)
現認書・事実確認書 現認書【記載例】(PDFファイル:92KB)
事実確認書【記載例】(PDFファイル:94KB)
災害発生状況報告書 災害発生状況報告書【記載例】(PDFファイル:61KB)
症状等経過報告書 症状等経過報告書【記載例】(PDFファイル:63KB)
認定調査票(腰部、頸部等)  
認定調査票(熱中症等)  
認定調査票(結核)  
既往歴報告書 既往歴報告書【記載例】(PDFファイル:93KB)
通勤災害調査書 通勤災害調査書【記載例】(PDFファイル:111KB)
個人情報の取得に関する提供同意書  
公務災害等防止対策実施(予定)報告書 公務災害等防止対策実施(予定)報告書【記載例】(PDFファイル:107KB)
公務(通勤)災害認定請求取下届 公務(通勤)災害認定請求取下届【記載例】(PDFファイル:45KB)
認定請求のうち、第三者加害事案の場合
様式名 様式ファイル 記載例
第三者加害に関する報告書 第三者加害に関する報告書【記載例】(PDFファイル:153KB)
念書  
確約書  
確約書取得不能理由報告書 確約書取得不能理由報告書【記載例】(PDFファイル:74KB)
交通事故発生状況報告書 交通事故発生状況報告書【記載例】(PDFファイル:154KB)
示談等締結報告書 認定後(示談締結後)に提出してください。

療養補償関係

医療機関等を変更する場合、治ゆした場合
様式名 様式ファイル 記載例 備考
転医届出書 転医届出書【記載例】(PDFファイル:83KB) 医療機関を変更する場合(「転医」といいます)に提出してください。
公務傷病等治ゆ報告(診断)書   傷病が治ゆ(症状固定)した場合、速やかに提出してください。
指定医療機関で療養を受けた場合
様式名 様式ファイル 記載例 備考
療養の給付請求書 療養の給付請求書【記載例】(PDFファイル:56KB) 初回の請求時のみご提出ください。
療養費請求書(表面) 療養費請求書(表面)【記載例】(PDFファイル:65KB) 医療機関から直接支部へご請求ください。
療養費請求書(裏面) 療養費請求書(裏面)【記載例】(PDFファイル:103KB) 医療機関から直接支部へご請求ください。
文書料・入院室料差額等証明(明細)書   診断書等の文書を医師が作成し、その費用を請求する場合などに、療養費請求書に添付してご提出ください。
指定外医療機関で療養を受けた場合(受領委任)
様式名 様式ファイル 記載例 備考
療養補償請求書(表面)【1号紙】 療養補償請求書(表面)【記載例】(PDFファイル:91KB) 必要事項欄を記入してから、医療機関へ記入を依頼してください。
医療機関から記入が完了した請求書を受け取り、所属(任命権者)を経由して支部へご請求ください。
療養補償請求書(裏面)【2号紙】 療養補償請求書(裏面)【記載例】(PDFファイル:112KB) 必要事項欄を記入してから、医療機関へ記入を依頼してください。
医療機関から記入が完了した請求書を受け取り、所属(任命権者)を経由して支部へご請求ください。
文書料・入院室料差額等証明(明細)書   診断書等の文書を医師が作成し、その費用を請求する場合などに、療養補償請求書に添付してご提出ください。
薬局で処方を受けた場合(受領委任)
様式名 様式ファイル 記載例 備考
療養補償請求書(表面)【1号紙】 療養補償請求書(表面)【記載例(PDFファイル:91KB) 必要事項欄を記入してから、薬局へ記入を依頼してください。
薬局から記入が完了した請求書を受け取り、所属(任命権者)を経由して支部へご請求ください。
療養補償請求書(裏面)【3号紙】 療養補償請求書(裏面)【記載例】(PDFファイル:62KB)
必要事項欄を記入してから、薬局へ記入を依頼してください。
薬局から記入が完了した請求書を受け取り、所属(任命権者)を経由して支部へご請求ください。
診療費等を自己負担した場合
様式名 様式ファイル 記載例 備考
療養補償請求書(表面)【1号紙】 療養補償請求書(表面)【記載例】(PDFファイル:87KB) 医療機関等からの要求により、やむを得ず自己負担をした場合、必要事項欄を記入してから、医療機関等へ記入・証明を依頼してください。
医療機関等から記入・証明が完了した請求書を受け取り、所属(任命権者)を経由して支部へご請求ください。
療養補償請求書(裏面)【2号紙または3号紙】 上記の受領委任の場合と同じ様式です。    
移送費を請求する場合
様式名 様式ファイル 記載例 備考
療養補償(移送費)請求書 請求書裏面に記載例があります。 平成29年4月1日より前の通院等について請求を行いたい場合は、個別にお問い合わせください。
療養日誌   やむを得ない事情によりタクシーを使用し、その費用を請求する場合に添付してください。

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