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地方公務員災害補償基金群馬県支部 様式一覧
更新日：2022年3月16日
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認定請求関係
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 |
|---|---|---|
| 公務災害認定請求書 | ||
| 通勤災害認定請求書 | ||
| 公務傷病等診断（施術証明）書 | 公務傷病等診断（施術証明）書【記載例】（PDFファイル：96KB） | |
| 現認書・事実確認書 | 現認書【記載例】（PDFファイル：92KB） 事実確認書【記載例】（PDFファイル：94KB） |
|
| 災害発生状況報告書 | 災害発生状況報告書【記載例】（PDFファイル：61KB） | |
| 症状等経過報告書 | 症状等経過報告書【記載例】（PDFファイル：63KB） | |
| 認定調査票（腰部、頸部等） | ||
| 認定調査票（熱中症等） | ||
| 認定調査票（結核） | ||
| 既往歴報告書 | 既往歴報告書【記載例】（PDFファイル：93KB） | |
| 通勤災害調査書 | 通勤災害調査書【記載例】（PDFファイル：111KB） | |
| 個人情報の取得に関する提供同意書 | ||
| 公務災害等防止対策実施（予定）報告書 | 公務災害等防止対策実施（予定）報告書【記載例】（PDFファイル：107KB） | |
| 公務（通勤）災害認定請求取下届 | 公務（通勤）災害認定請求取下届【記載例】（PDFファイル：45KB） |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 |
|---|---|---|
| 第三者加害に関する報告書 | 第三者加害に関する報告書【記載例】（PDFファイル：153KB） | |
| 念書 | ||
| 確約書 | ||
| 確約書取得不能理由報告書 | 確約書取得不能理由報告書【記載例】（PDFファイル：74KB） | |
| 交通事故発生状況報告書 | 交通事故発生状況報告書【記載例】（PDFファイル：154KB） | |
| 示談等締結報告書 | 認定後（示談締結後）に提出してください。 |
療養補償関係
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 転医届出書 | 転医届出書【記載例】（PDFファイル：83KB） | 医療機関を変更する場合（「転医」といいます）に提出してください。 | |
| 公務傷病等治ゆ報告（診断）書 | 傷病が治ゆ（症状固定）した場合、速やかに提出してください。 |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養の給付請求書 | 療養の給付請求書【記載例】（PDFファイル：56KB） | 初回の請求時のみご提出ください。 | |
| 療養費請求書（表面） | 療養費請求書（表面）【記載例】（PDFファイル：65KB） | 医療機関から直接支部へご請求ください。 | |
| 療養費請求書（裏面） | 療養費請求書（裏面）【記載例】（PDFファイル：103KB） | 医療機関から直接支部へご請求ください。 | |
| 文書料・入院室料差額等証明（明細）書 | 診断書等の文書を医師が作成し、その費用を請求する場合などに、療養費請求書に添付してご提出ください。 |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養補償請求書（表面）【1号紙】 | 療養補償請求書（表面）【記載例】（PDFファイル：91KB） | 必要事項欄を記入してから、医療機関へ記入を依頼してください。 医療機関から記入が完了した請求書を受け取り、所属（任命権者）を経由して支部へご請求ください。 |
|
| 療養補償請求書（裏面）【2号紙】 | 療養補償請求書（裏面）【記載例】（PDFファイル：112KB） | 必要事項欄を記入してから、医療機関へ記入を依頼してください。 医療機関から記入が完了した請求書を受け取り、所属（任命権者）を経由して支部へご請求ください。 |
|
| 文書料・入院室料差額等証明（明細）書 | 診断書等の文書を医師が作成し、その費用を請求する場合などに、療養補償請求書に添付してご提出ください。 |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養補償請求書（表面）【1号紙】 | 療養補償請求書（表面）【記載例（PDFファイル：91KB） | 必要事項欄を記入してから、薬局へ記入を依頼してください。 薬局から記入が完了した請求書を受け取り、所属（任命権者）を経由して支部へご請求ください。 |
|
| 療養補償請求書（裏面）【3号紙】 | 療養補償請求書（裏面）【記載例】（PDFファイル：62KB） | ||
| 必要事項欄を記入してから、薬局へ記入を依頼してください。 薬局から記入が完了した請求書を受け取り、所属（任命権者）を経由して支部へご請求ください。 |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養補償請求書（表面）【1号紙】 | 療養補償請求書（表面）【記載例】（PDFファイル：87KB） | 医療機関等からの要求により、やむを得ず自己負担をした場合、必要事項欄を記入してから、医療機関等へ記入・証明を依頼してください。 医療機関等から記入・証明が完了した請求書を受け取り、所属（任命権者）を経由して支部へご請求ください。 |
|
| 療養補償請求書（裏面）【2号紙または3号紙】 | 上記の受領委任の場合と同じ様式です。 |
| 様式名 | 様式ファイル | 記載例 | 備考 |
|---|---|---|---|
| 療養補償（移送費）請求書 | 請求書裏面に記載例があります。 | 平成29年4月1日より前の通院等について請求を行いたい場合は、個別にお問い合わせください。 | |
| 療養日誌 | やむを得ない事情によりタクシーを使用し、その費用を請求する場合に添付してください。 |
