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医療法関連様式について

医療法施行細則(昭和42年群馬県規則第50号)に定める様式を以下のとおり改正し、平成29年11月10日から施行しています。
また、令和3年6月から申請書等の様式については、原則押印を廃止しています。
なお、改正前の様式についても当面の間使用することができます。

目次

  1. 病院・診療所・助産所の関係様式(診療用診療放射線関係を除く)
  2. 病院・診療所の関係様式(診療放射線関係)
  3. 医療法人の関係様式
  4. 病院・診療所・助産所の関係様式(自主検査)
病院・診療所・助産所関係様式(診療用放射線関係を除く)

番号

様式名称

様式番号

備考

1

地域医療支援病院名称使用承認申請書(ワード:34KB)

別記様式第三号

 

2

病院開設許可申請書(ワード:36KB)

別記様式第四号

 

3

診療所開設許可申請書:手続きの概要ページへ

別記様式第五号

 

4

助産所開設許可申請書(ワード:31KB)

別記様式第六号

 

5

(病院)開設許可事項一部変更許可申請書:手続きの概要ページへ

(診療所)開設許可事項一部変更許可申請書:手続きの概要ページへ

別記様式第七号

 

6

助産所開設許可事項一部変更許可申請書(ワード:31KB)

別記様式第七号の二

 

7

診療所病床設置許可申請書(ワード:28KB)

別記様式第八号

 

8

診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書(ワード:30KB)

別記様式第八号の二

 

9

診療所病床設置届(ワード:30KB)

別記様式第八号の三

 

10

(病院・診療所)開設後届(ワード:24KB)

開設届補足資料(任意)(ワード:38KB)
【注】外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。

別記様式第九号

 

11

助産所開設後届(ワード:26KB)

別記様式第九号の二

 

12

診療所開設届(ワード:34KB)

開設届補足資料(任意)(ワード:38KB)
【注】外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。

別記様式第十号

 

13

助産所開設届(ワード:31KB)

別記様式第十号の二

 

14

(病院・診療所・助産所)開設届出事項等一部変更届(ワード:23KB)

別記様式第十一号

 

15

(病院・診療所・助産所)休(廃)止届(ワード:20KB)

別記様式第十二号

 

16

(病院・診療所・助産所)再開届(ワード:22KB)

別記様式第十三号

 

17

(病院・診療所・助産所)開設者死亡(失そう)届(ワード:28KB)

別記様式第十四号

 

18

開設者以外の者を管理者とする許可申請書(ワード:20KB)

別記様式第十五号

 

19

二以上の(病院・診療所・助産所)管理許可申請書(ワード:21KB)

別記様式第十六号

 

20

地域医療支援病院業務報告書(ワード:35KB)

別記様式第十七号

 

21

医師宿直免除許可申請書(ワード:20KB)

別記様式第十八号

 

22

専属薬剤師免除許可申請書(ワード:21KB)

別記様式第十九号

 
病院・診療所の様式一覧(診療用放射線関係)

番号

様式名称

様式番号

備考

24

診療用エックス線装置設置届:手続きの概要ページへ

医療機器の効率的な活用(共同利用)に向けた協力のお願い(PDF:19KB)
共同利用計画(様式、記載例付き)(任意)(エクセル:42KB)
※外来医療計画の推進に向けて、共同利用計画の提出に御協力願います。

別記様式第二十一号

 

25

診療用高エネルギー放射線発生装置設置届(ワード:23KB)

別記様式第二十二号

 

26

診療用粒子線照射装置設置届(ワード:24KB)

別記様式第二十二号の二

 

27

診療用放射線照射装置設置届(ワード:27KB)

別記様式第二十三号

 

28

診療用放射線照射器具設置届(ワード:26KB)

別記様式第二十四号

 

29

診療用放射線照射器具使用予定届(ワード:20KB)

別記様式第二十五号

 

30

放射性同位元素装備診療機器設置届(ワード:26KB)

別記様式第二十五号の二

 

31

診療用放射性同位元素設置届(ワード:28KB)

別記様式第二十六号

 

32

陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届(ワード:31KB)

別記様式第二十六号の二

 

33

(診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)使用予定届(ワード:19KB)

別記様式第二十七号

 

34

診療用エックス線装置等変更届:手続きの概要ページへ 別紙1~8

別記様式第二十八号

 

35

診療用エックス線装置等廃止届(ワード:20KB)

別記様式第二十九号

 

36

(診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止後措置届(ワード:19KB)

別記様式第三十号

 
医療法人関係様式一覧

番号

様式名称

様式番号

備考

37

医療法人設立認可申請書:医療法人設立認可申請の手引きのページへ

別記様式第三十一号

 

38

理事減員特例認可申請書(ワード:20KB)

別記様式第三十一号の二

 

39

理事長選任特例認可申請書(ワード:20KB)

別記様式第三十一号の三

 

40

管理者理事特例認可申請書(ワード:20KB)

別記様式第三十一号の四

 

41

一時役員選任請求書(ワード:20KB)

別記様式第三十一号の五

 

42

医療法人定款(寄附行為)変更認可申請書:定款変更認可申請についてのページへ

別記様式第三十二号

 

43

医療法人解散認可申請書:医療法人の解散認可のページへ

別記様式第三十三号

 

44

残余財産処分認可申請書(ワード:19KB)

別記様式第三十三号の二

 

45

医療法人吸収合併認可申請書(ワード:22KB)

別記様式第三十四号

 

46

医療法人新設合併認可申請書(ワード:22KB)

別記様式第三十四号の二

 

47

医療法人吸収分割認可申請書(ワード:23KB)

別記様式第三十四号の三

 

48

医療法人新設分割認可申請書(ワード:22KB)

別記様式第三十四号の四

 

49

医療法人決算届(平成29年4月1日までに開始する会計年度の決算届)
医療法人決算届(平成29年4月2日以降に開始する会計年度の決算届)
いずれも医療法人の決算届のページへ

別記様式第三十五号

 

50

医療法人登記終了届:医療法人の登記終了届のページへ

別記様式第三十六号

 

51

医療法人役員変更届:役員変更届のページへ

別記様式第三十六号の二

 

52

医療法人定款(寄附行為)変更届(ワード:19KB)

別記様式第三十七号

 

51

医療法人解散届:解散認可のページを参照ください

別記様式第三十七号の二

 
病院・診療所・助産所関係様式一覧(自主検査)

番号

様式名称

様式番号

備考

52

自主検査結果の届出書

別記様式第三十九号

 

このページについてのお問い合わせ

健康福祉部医務課
〒371-8570 前橋市大手町1-1-1
電話 027-226-2532
FAX 027-223-0531
E-mail imuka@pref.gunma.lg.jp
迷惑メール対策のため、メールアドレスの一部(@pref.gunma.lg.jp)を画像化しております。