医療法関連様式について

更新日：2024年1月23日印刷ページ表示

　医療法施行細則（昭和42年群馬県規則第50号）に定める様式を以下のとおり改正し、平成29年11月10日から施行しています。
　また、令和3年6月から申請書等の様式については、原則押印を廃止しています。
　なお、改正前の様式についても当面の間使用することができます。

病院・診療所・助産所関係様式（診療用放射線関係を除く）
番号	様式名称	様式番号	備考
1	地域医療支援病院承認申請書（Word：35KB）	別記様式第三号
2	病院開設許可申請書（Word：37KB）	別記様式第四号
3	診療所開設許可申請書：手続きの概要ページへ	別記様式第五号
4	助産所開設許可申請書（Word：32KB）	別記様式第六号
5	（病院）開設許可事項一部変更許可申請書：手続きの概要ページへ（診療所）開設許可事項一部変更許可申請書：手続きの概要ページへ	別記様式第七号
6	助産所開設許可事項一部変更許可申請書（Word：32KB）	別記様式第七号の二
7	診療所病床設置許可申請書（Word：29KB）	別記様式第八号
8	診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書（Word：31KB）	別記様式第八号の二
9	診療所病床設置届（Word：31KB）	別記様式第八号の三
10	（病院・診療所）開設後届（Word：25KB）開設届補足資料（任意）（Word：39KB）【注】外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。	別記様式第九号	電子申請はこちらをクリック＜外部リンク＞注：病院のみ電子申請の対象です。
11	助産所開設後届（Word：27KB）	別記様式第九号の二
12	診療所開設届：手続きの概要ページへ開設届補足資料（任意）（Word：39KB）【注】外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。	別記様式第十号
13	助産所開設届（Word：32KB）	別記様式第十号の二
14	（病院・診療所・助産所）開設届出事項等一部変更届（Word：24KB）	別記様式第十一号	電子申請はこちらをクリック＜外部リンク＞注：病院のみ電子申請の対象です。
15	（病院・診療所・助産所）休（廃）止届（Word：21KB）	別記様式第十二号	注1
16	（病院・診療所・助産所）再開届（Word：22KB）	別記様式第十三号
17	（病院・診療所・助産所）開設者死亡（失そう）届（Word：28KB）	別記様式第十四号
18	開設者以外の者を管理者とする許可申請書（Word：21KB）	別記様式第十五号
19	二以上の（病院・診療所・助産所）管理許可申請書（Word：22KB）	別記様式第十六号
20	地域医療支援病院業務報告書（Word：36KB）	別記様式第十七号	電子申請はこちらをクリック＜外部リンク＞
21	医師宿直免除許可申請書（Word：21KB）	別記様式第十八号
22	専属薬剤師免除許可申請書（Word：22KB）	別記様式第十九号
23	病院等の施設の使用許可申請書：手続きの概要ページへ	別記様式第二十号

注1　医療法人が開設する医療機関を廃止する場合、定款等変更が必要になります。

病院・診療所の様式一覧（診療用放射線関係）
番号	様式名称	様式番号	備考
24	診療用エックス線装置設置届：手続きの概要ページへ医療機器の効率的な活用(共同利用)に向けた協力のお願い（PDF：20KB）共同利用計画（様式、記載例付き）（任意）（Excel：43KB） ※外来医療計画の推進に向けて、共同利用計画の提出に御協力願います。	別記様式第二十一号
25	診療用高エネルギー放射線発生装置設置届（Word：25KB）	別記様式第二十二号
26	診療用粒子線照射装置設置届（Word：25KB）	別記様式第二十二号の二
27	診療用放射線照射装置設置届（Word：27KB）	別記様式第二十三号
28	診療用放射線照射器具設置届（Word：27KB）	別記様式第二十四号
29	診療用放射線照射器具使用予定届（Word：21KB）	別記様式第二十五号
30	放射性同位元素装備診療機器設置届（Word：26KB）	別記様式第二十五号の二
31	診療用放射性同位元素設置届（Word：29KB）	別記様式第二十六号
32	陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届（Word：32KB）	別記様式第二十六号の二
33	（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届（Word：20KB）	別記様式第二十七号	電子申請はこちらをクリック＜外部リンク＞注：病院のみ電子申請の対象です。
34	診療用エックス線装置等変更届：手続きの概要ページへ　別紙1～8	別記様式第二十八号
35	診療用エックス線装置等廃止届（Word：21KB）	別記様式第二十九号
36	（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後措置届（Word：20KB）	別記様式第三十号

医療法人関係様式一覧
番号	様式名称	様式番号
37	医療法人設立認可申請書：医療法人設立認可申請の手引きのページへ	別記様式第三十一号
38	理事減員特例認可申請書（Word：21KB）	別記様式第三十一号の二
39	理事長選任特例認可申請書（Word：21KB）	別記様式第三十一号の三
40	管理者理事特例認可申請書（Word：21KB）	別記様式第三十一号の四
41	一時役員選任請求書（Word：21KB）	別記様式第三十一号の五
42	医療法人定款（寄附行為）変更認可申請書：定款変更認可申請についてのページへ	別記様式第三十二号
43	医療法人解散認可申請書：医療法人の解散認可のページへ	別記様式第三十三号
44	残余財産処分認可申請書（Word：20KB）	別記様式第三十三号の二
45	医療法人吸収合併認可申請書（Word：23KB）	別記様式第三十四号
46	医療法人新設合併認可申請書（Word：23KB）	別記様式第三十四号の二
47	医療法人吸収分割認可申請書（Word：23KB）	別記様式第三十四号の三
48	医療法人新設分割認可申請書（Word：23KB）	別記様式第三十四号の四
49	医療法人決算届（平成29年4月1日までに開始する会計年度の決算届）医療法人決算届（平成29年4月2日以降に開始する会計年度の決算届）いずれも医療法人の決算届のページへ	別記様式第三十五号
50	医療法人登記終了届：医療法人の登記終了届のページへ	別記様式第三十六号
51	医療法人役員変更届：役員変更届のページへ	別記様式第三十六号の二
52	医療法人定款（寄附行為）変更届（Word：20KB）	別記様式第三十七号
53	医療法人解散届：解散認可のページを参照ください	別記様式第三十七号の二