医療法関連様式について

更新日：2025年1月31日印刷ページ表示

　医療法施行細則（昭和42年群馬県規則第50号）に定める様式を以下のとおり改正し、平成29年11月10日から施行しています。
　また、令和3年6月から申請書等の様式については、原則押印を廃止しています。
　なお、改正前の様式についても当面の間使用することができます。

＊診療所及び助産所に係る一部手続を、電子申請で届出可能となりました。　

1　目次

目次
事項	様式
病院・診療所・助産所の関係様式（診療用診療放射線関係を除く）	様式第3～20号
病院・診療所の関係様式（診療放射線関係）	様式第21～30号
医療法人の関係様式	様式第31～37-2号
病院・診療所・助産所の関係様式（自主検査）	様式第39号

2　様式

医療法関連様式
番号	様式番号	様式名称	電子申請
3	別記様式第三号	地域医療支援病院承認申請書（Word：35KB）
4	別記様式第四号	病院開設許可申請書（Word：37KB）
5	別記様式第五号	診療所開設許可申請書：手続きの概要ページへ
6	別記様式第六号	助産所開設許可申請書（Word：32KB）
7	別記様式第七号	（病院）開設許可事項一部変更許可申請書：手続きの概要ページへ（診療所）開設許可事項一部変更許可申請書：手続きの概要ページへ
7-2	別記様式第七号の二	助産所開設許可事項一部変更許可申請書（Word：32KB）
8	別記様式第八号	診療所病床設置許可申請書（Word：29KB）
8-2	別記様式第八号の二	診療所病床設置許可事項一部変更許可申請書（Word：31KB）
8-3	別記様式第八号の三	診療所病床設置届（Word：31KB）
9	別記様式第九号	（病院・診療所）開設後届（Word：25KB）　外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。　開設届補足資料（任意）（Word：39KB）	電子申請は、下記フォームから行ってください。病院：「【病院】開設後届（様式第9号）」＜外部リンク＞診療所：「【診療所】開設後届（様式第9号）」＜外部リンク＞【注】前橋市と高崎市の診療所は、電子申請の対象外となります。各保健所へ相談ください。
9-2	別記様式第九号の二	助産所開設後届（Word：27KB）
10	別記様式第十号	診療所開設届：手続きの概要ページへ　外来医療計画の推進に向けて、開設届補足資料の提出に御協力願います。開設届補足資料（任意）（Word：39KB）
10-2	別記様式第十号の二	助産所開設届（Word：32KB）
11	別記様式第十一号	（病院・診療所・助産所）開設届出事項等一部変更届（Word：24KB）	電子申請は、下記フォームから行ってください。病院：「【病院】開設届出事項等一部変更届（第11号）」＜外部リンク＞診療所・助産所：「【診療所・助産所】開設届出事項等一部変更届（第11号）」＜外部リンク＞【注】前橋市と高崎市の診療所は、電子申請の対象外となります。各保健所へ相談ください。
12	別記様式第十二号	（病院・診療所・助産所）休（廃）止届（Word：21KB）【注】医療法人が開設する医療機関を廃止する場合、定款等変更が必要になります。
13	別記様式第十三号	（病院・診療所・助産所）再開届（Word：22KB）
14	別記様式第十四号	（病院・診療所・助産所）開設者死亡（失そう）届（Word：28KB）
15	別記様式第十五号	開設者以外の者を管理者とする許可申請書（Word：21KB）
16	別記様式第十六号	二以上の（病院・診療所・助産所）管理許可申請書（Word：22KB）
17	別記様式第十七号	地域医療支援病院業務報告書（Word：36KB）	電子申請は、申請フォーム「地域医療支援病院業務報告書（様式第17号）」＜外部リンク＞から行ってください。
18	別記様式第十八号	医師宿直免除許可申請書（Word：21KB）
19	別記様式第十九号	専属薬剤師免除許可申請書（Word：22KB）
20	別記様式第二十号	病院等の施設の使用許可申請書：手続きの概要ページへ
21	別記様式第二十一号	診療用エックス線装置設置届：手続きの概要ページへ　外来医療計画の推進に向けて、共同利用計画の提出に御協力願います。　医療機器の効率的な活用(共同利用)に向けた協力のお願い（PDF：20KB）　共同利用計画（様式、記載例付き）（任意）（Excel：43KB）
22	別記様式第二十二号	診療用高エネルギー放射線発生装置設置届（Word：25KB）
22-2	別記様式第二十二号の二	診療用粒子線照射装置設置届（Word：25KB）
23	別記様式第二十三号	診療用放射線照射装置設置届（Word：27KB）
24	別記様式第二十四号	診療用放射線照射器具設置届（Word：27KB）
25	別記様式第二十五号	診療用放射線照射器具使用予定届（Word：21KB）
25-2	別記様式第二十五号の二	放射性同位元素装備診療機器設置届（Word：26KB）
26	別記様式第二十六号	診療用放射性同位元素設置届（Word：29KB）
26-2	別記様式第二十六号の二	陽電子断層撮影診療用放射性同位元素設置届（Word：32KB）
27	別記様式第二十七号	（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届（Word：20KB）	電子申請は、申請フォーム「【病院】（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）使用予定届（様式第27号）」＜外部リンク＞から行ってください。【注】病院のみ電子申請の対象です。
28	別記様式第二十八号	診療用エックス線装置等変更届：手続きの概要ページへ
29	別記様式第二十九号	診療用エックス線装置等廃止届（Word：21KB）
30	別記様式第三十号	（診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後措置届（Word：20KB）
31	別記様式第三十一号	医療法人設立認可申請書：「医療法人設立認可申請の手引き」のページへ
31-2	別記様式第三十一号の二	理事減員特例認可申請書（Word：21KB）
31-3	別記様式第三十一号の三	理事長選任特例認可申請書（Word：21KB）
31-4	別記様式第三十一号の四	管理者理事特例認可申請書（Word：21KB）
31-5	別記様式第三十一号の五	一時役員選任請求書（Word：21KB）
32	別記様式第三十二号	医療法人定款（寄附行為）変更認可申請書：「定款変更認可申請について」のページへ
33	別記様式第三十三号	医療法人解散認可申請書：「医療法人の解散認可」のページへ
33-2	別記様式第三十三号の二	残余財産処分認可申請書（Word：20KB）
34	別記様式第三十四号	医療法人吸収合併認可申請書（Word：23KB）
34-2	別記様式第三十四号の二	医療法人新設合併認可申請書（Word：23KB）
34-3	別記様式第三十四号の三	医療法人吸収分割認可申請書（Word：23KB）
34-4	別記様式第三十四号の四	医療法人新設分割認可申請書（Word：23KB）
35	別記様式第三十五号	医療法人決算届：「医療法人の決算届（事業報告書等）」のページへ
35-2	別記様式第三十五号の二	医療法人の経営情報等報告書：「医療法人が運営する病院・診療所に係る経営情報等の報告」のページへ
36	別記様式第三十六号	医療法人登記終了届：「医療法人の登記終了届」のページへ
36-2	別記様式第三十六号の二	医療法人役員変更届：「役員変更届」のページへ
37	別記様式第三十七号	医療法人定款（寄附行為）変更届（Word：20KB）
37-2	別記様式第三十七号の二	医療法人解散届：「医療法人の解散認可」のページへ
39	別記様式第三十九号	自主検査結果の届出書：「病院等の施設の使用許可　医療法第27条」のページへ